SISAUpdate

Effetti a lungo termine di metformina su metabolismo e patologie microvascolari e macrovascolari in diabetici di tipo 2

Silvia Valentini, Clinica Medica I, Azienda Ospedaliera di Padova

Kooy et al. con il loro studio desiderano dimostrare l'utilità della terapia di associazione metformina-insulina nei pazienti diabetici per un migliore controllo metabolico e una maggiore prevenzione degli eventi cardiovascolari. In questa ricerca infatti pazienti già in trattamento con insulina vennero divisi in due gruppi, a uno dei quali si aggiungeva una somministrazione orale di metformina (con titolazione del dosaggio da 1 a 3 c. da 850 mg al dì), mentre all'altro veniva somministrato placebo con un follow up di 4.3 anni. Il risultato della terapia combinata fu una riduzione nel gruppo metformina dell'emoglobina glicata del 0,4%, del peso corporeo di 3 kg, del fabbisogno insulinico di 20 U/die; i due gruppi non differivano per end point primario (eventi macro e micro vascolari) ma si osservava un decremento del 6,1% della malattia macrovascolare nei soggetti trattati con metformina (hazard ratio 0,60). Questo articolo risulta molto interessante perché fornisce la possibilità di discutere un argomento attuale quale la gestione della terapia per una malattia cronica così complessa e diffusa come il Diabete Mellito tipo 2. L'algoritmo terapeutico secondo le linee guida più recenti (Consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes) prevede per i pazienti con Diabete Mellito tipo 2 una terapia iniziale di scelta con metformina, un secondo step associando tale farmaco a un altro antidiabetico orale e un terzo, nel caso di fallimento della terapia orale con terapia combinata insulina-metformina. A tal proposito però le perplessità si rivolgono innanzitutto al risultato concreto di quest'ultima associazione: nello studio di Kooy et al infatti la riduzione nel livello di HbA1c con la terapia combinata insulina-metformina rispetto alla sola somministrazione insulinica risulta solo dello 0,4% (mentre tipicamente la monoterapia con metformina riduce l'emoglobina glicata per un 1,5%). Mentre poi si assisteva a un miglioramento della malattia macrovascolare (differenza assoluta tra gruppo metformina e gruppo placebo del 6,1%), per la malattia vascolare complessiva (micro e macrovascolare) non veniva riscontrato nessun beneficio. Gli stessi autori inoltre ammettono che, dato l'intensivo trattamento e follow-up dei loro pazienti (maggiore rispetto a quello normalmente disponibile nella maggior parte dei centri per la cura del diabete) il campione potrebbe non essere rappresentativo e d'altro canto dopo gli adattamenti statistici eseguiti per le analisi del caso (i due gruppi di trattamento risultavano sbilanciati dopo la randomizzazione) non possono escludere totalmente che i risultati positivi ottenuti nella prevenzione della malattia macrovascolare non siano dovuti in realtà al caso. Va notato inoltre che il numero di soggetti che non hanno completato il follow up è piuttosto elevato e questo potrebbe inficiare l'attendibilità dei risultati. Un altro punto di dibattito importante per la gestione clinica del paziente diabetico è la compliance, ossia l'aderenza alla terapia medica. Il soggetto diabetico infatti è spesso anziano e in politerapia date le frequenti patologie concomitanti. A tal proposito Massi-Benedetti et al. hanno evidenziato come sia spesso preferibile sia sul piano fisiopatologico che clinico e di sicurezza farmacologica una terapia con sola insulina piuttosto che un trattamento combinato in caso di fallimento dei farmaci orali. A conclusione quindi, dato da un lato il relativamente scarso apporto positivo della terapia di combinazione in termini sia di miglioramento del metabolismo glucidico che di outcome cardiovascolare dimostrato dalla ricerca di Kooy et al., e dall'altro un concreto problema di gestione della terapia quotidiana nel paziente diabetico, credo sia consigliato non attenersi solamente a una lettura acritica delle linee guida e degli esami bioumorali, quanto invece necessario adattare il trattamento al singolo paziente secondo quello che risulta essere il suo background socioculturale e le sue patologie concomitanti. D'altra parte in queso studio non sono emersi particolari aspetti sfavorevoli della terapia di associazione nel lungo termine, per cui possiamo concordare con il suggerimento degli Aa. di non sospendere, se non sussistono controindicazioni, il trattamento con metformina quando si renda necessario iniziare la terapia insulinica.

Long-term effects of metformin on metabolism and microvascular and macrovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus

Kooy A, de Jager J, Lehert P, Bets D, Wulffelé MG, Donker AJ, Stehouwer CD.

Arch Intern Med 2009;169:616-25

Bibliografia:

Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes

Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B; American Diabetes Association; European Association for the Study of Diabetes.

Diabetologia 2009;52:17-30

Treatment of Type 2 Diabetes With Combined Therapy

Massi-Benedetti M, Orsini-Federici M.

Diabetes Care 2008;Suppl 2:S131-5