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Aspirina nella prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari: una nuova meta-analisi

Adriana Torri - Dipartimento di Medicina Interna, Università di Milano, Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore, Policlinico, Milano

L'utilizzo dell'aspirina nella prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari è ormai concordemente accettato e non vi sono dubbi che gli effetti benefici in termini di riduzione di eventi ischemici cerebrali fatali e non fatali, TIA, IMA e angina pectoris superino di gran lunga i potenziali effetti collaterali dannosi. Non altrettante certezze esistono circa la prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari. Le più recenti linee guida (1) ne raccomandano l'utilizzo negli uomini in età compresa tra 45 e 79 anni per la prevenzione dell'IMA quando il rischio calcolato sulla base di età, diabete, colesterolo totale e HDL, ipertensione e fumo è superiore a quello emorragico. Analogamente nelle donne tra i 55 ed i 79 anni, l'uso dell'aspirina è consigliabile se il rischio di eventi cerebrali calcolato in base alla coesistenza di altri fattori di rischio quali età, ipertensione, diabete, fumo, fibrillazione atriale, ipertrofia ventricolare sinistra supera quello di eventi emorragici. Non esiste evidenza che ci siano benefici nell'utilizzo di aspirina in prevenzione primaria al di sopra degli 80 anni in entrambi i sessi ed al di sotto dei 45 anni negli uomini ed ai 55 nelle donne. Una recente meta analisi pone in dubbio anche un approccio prudente nella prevenzione primaria: in 6 studi coinvolgenti 95000 individui si sono verificati 3554 eventi vascolari, di cui 1671 nei gruppi trattati con aspirina (0.51% per anno) e 1883 ( 0.57 % per anno) nei gruppi non trattati, senza alcuna differenza tra i sessi né classi di rischio. Nessuna differenza anche per quanto riguarda la mortalità. Questi risultati non giustificherebbero l'uso routinario dell'aspirina in pazienti apparentemente sani, soprattutto se non già trattati con farmaci di cui è ormai universalmente riconosciuta l'efficacia in termini di riduzione degli eventi cardiovascolari, quali le statine. L'aggiunta di aspirina non comporterebbe alcun miglioramento, ad eccezione forse della popolazione diabetica, per la quale American Diabetes Association e American Heart Association consigliano l'utilizzo di aspirina in prevenzione primaria nei diabetici al di sopra dei 40 anni e in tutti coloro che avevano comunque un rischio cardiovascolare maggiore del 6 %.
Una recente meta analisi (2) tuttavia ha posto in discussione anche questa linea di condotta: una revisione di 157 studi (10117 pazienti diabetici ) non ha evidenziato differenze statisticamente significative nel rischio di eventi cardiovascolari maggiori, mortalità per tutte le cause, IMA e ictus tra pazienti diabetici in prevenzione primaria in terapia con aspirina e non. L'unica eccezione pare essere il rischio di IMA che è significativamente ridotto (43%) negli uomini in terapia ma non nelle donne. Si conclude che il beneficio effettivo della terapia con aspirina potrebbe non essere superiore al rischio emorragico, particolarmente nei pazienti con indice di rischio inferiore al 20% e nei pazienti con più di 70 anni, tanto da non raccomandarne l'uso sistematico in prevenzione primaria, in tutti i pazienti diabetici. Le più recenti Linee guida dell'American Diabetes Association (3) tengono conto di quanto emerso in letteratura e suggeriscono di considerare l'uso di aspirina in prevenzione primaria solo in pazienti con rischio cardiovascolare a 10 anni maggiore del 10% e confermano che non c'è evidenza sufficiente per raccomandare l'aspirina in prevenzione primaria in pazienti a basso rischio, quali gli uomini di età inferiore a 50 anni o le donne di età inferiore a 60 anni senza altri fattori di rischio.
Pare consigliabile, a questo punto, un approccio mirato a correggere i fattori di rischio principali ed a raggiungere gli obiettivi terapeutici consigliati per il controllo del diabete, colesterolo ed ipertensione che, come è noto, vengono raggiunti solo in una modesta parte della popolazione trattata. L'eliminazione del fumo, l'uso di statine e di ACE inibitori, dovrebbe essere prioritario, in prevenzione primaria, mentre l'aggiunta di aspirina andrebbe riservata a casi selezionati sulla base di una valutazione clinica individuale, in attesa dei risultati dei nuovi studi (ASPREE-ASCEND-ACCEPT-D) che, si spera, possano essere definitivamente chiarificatori.

Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials

Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Roncaglioni MC, Zanchetti A.

Lancet 2009;373:1849-60

Bibliografia:

1) Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement

U.S. Preventive Services Task Force.

Ann Intern Med March 17, 2009 150:396-404

2) Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials

De Berardis G, Sacco M, Strippoli GF, Pellegrini F, Graziano G, Tognoni G, Nicolucci A.

BMJ 2010;340:c374

3) ADA Clinical Practice Recommendations

Diabetes Care January 2010;33: Supplement 1