SISAUpdate

Trigliceridi, HDL e rischio cardiovascolare. Un rapporto complesso

Saverio Marena - Dipartimento di Medicina - A.S.O.U. San Giovanni Battista di Torino

La riduzione dei valori plasmatici di colesterolo, totale e LDL, si associa ad una diminuzione del rischio di eventi cardiovascolari come moltissimi ed importanti studi hanno dimostrato incontrovertibilmente. Un'analisi dei dati clinici pubblicati e dei "trial" finalizzati ad una riduzione del colesterolo-LDL indica come sia possibile ottenere una riduzione del rischio relativo compresa tra il 25 ed il 40% lasciando, quindi, una notevole porzione di pazienti, anche di fronte al raggiungimento degli obiettivi terapeutici, a rischio di eventi cardiovascolari fatali o non fatali (rischio residuo) (1).
E' altrettanto noto come esista una correlazione inversa fra livelli di colesterolo HDL e cardiopatia ischemica. Malgrado questo dato sia attualmente nel bagaglio clinico-diagnostico di ogni medico non tutti i dati scientifici indicano nei bassi livelli di colesterolo HDL un fattore di rischio indipendente per malattia ischemica (2).
Il metabolismo delle HDL è più complesso rispetto a quello delle altre lipoproteine, poichè la maggior parte delle componenti lipidiche e proteiche vengono assemblate dopo la loro secrezione, si assiste quindi a frequenti "scambi" di componenti con altre classi di lipoproteine.
Nonostante il modello del "trasporto inverso del colesterolo": placca - macrofagi - fegato escrezione biliare sia il più utilizzato per spiegare le proprietà anti-aterosclerotiche delle HDL, molti esperimenti condotti in vitro hanno dimostrato altre proprietà potenzialmente responsabili di tali effetti protettivi. Ãˆ interessante notare che il meccanismo del "trasporto inverso del colesterolo" non prevede esclusivamente un flusso "obbligato" di colesterolo dai tessuti periferici al fegato; infatti le HDL, nel corso della loro vita, vanno incontro ad una serie di complesse modificazioni (ad opera di enzimi, molecole di adesione ed altre classi di lipoproteine) che prevedono acquisizione e cessione di lipidi per cui, più in generale, sarebbe più corretto considerarle una via di controllo dell'omeostasi del colesterolo cellulare.
E' noto come esistano diverse sottoclassi di tali particelle differenti per dimensione, peso, forma, carica elettrica e funzione. Non tutte queste sottoclassi sembrano essere ateroprotettive.
Il metabolismo delle HDL è un processo estremamente complesso che coinvolge enzimi circolanti e proteine di trasporto di membrana presenti sia sulle cellule epatiche sia sui tessuti periferici.
Nel suo insieme l'azione di questi sistemi modula non solo la quantità e la qualità delle HDL circolanti, ma anche la loro funzionalità quali lipoproteine antiaterosclerotiche, rappresentando un interessante, ma complesso bersaglio farmacologico per lo sviluppo di future strategie terapeutiche.
La composizione del colesterolo HDL non è univoca e, soprattutto, soggetti con "basso" colesterolo HDL presentano importanti variazioni fra di loro a parità di altri fattori di rischio cardiovascolare. Le più grandi particelle di HDL (HDL2) così come quelle di grandezza intermedia sembrano essere ridotte in soggetti con bassi livelli di colesterolo HDL ed elevato rischio cardiovascolare. Altrettanto sembra essere presente una correlazione fra HDL2b e CHD.
Nel corso degli ultimi anni sono state raccolte sempre più evidenze riguardo il legame fra insulino-resistenza ed HDL, secondo le quali la maggioranza dei casi di ridotti valori di colesterolo-HDL sarebbero imputabili proprio a tale condizione, anche se non esistono dati precisi della prevalenza di insulino-resistenza in soggetti con ridotti livelli di colesterolo-HDL.
La condizione di insulino-resistenza conduce ad un caratteristico fenotipo di dislipidemia, caratterizzata da ipetrigliceridemia, LDL piccole e dense e ridotti livelli di colesterolo-HDL; l'ipertrigliceridemia può essere prevalentemente ascritta all'aumento di produzione di VLDL da parte del fegato, che conduce ad una condizione di importante iperlipemia post-prandiale.
Contemporaneamente elevati livelli di trigliceridi non sono accompagnati solamente da modificazioni dei valori plasmatici degli altri lipidi ma comportano modificazioni delle apolipoproteine. Nell'uomo è stata osservata una correlazione inversa fra trigliceridemia a digiuno e post-prandiale e concentrazioni di colesterolo-HDL e ApoAI, a supporto dell'evidenza della stretta correlazione fra metabolismo dei trigliceridi e delle HDL.
Mentre per i trigliceridi sembra essere evidente un ruolo preciso nel facilitare l'insorgenza ed il mantenimento di uno stato infiammatorio, soprattutto durante la fase postprandiale, per quanto riguarda le HDL sta emergendo una serie di evidenze che legano la loro attività "antiaterosclerotica" non solo alla capacità di stimolare il trasporto inverso del colesterolo ma anche attraverso una serie di azioni concomitanti, che spaziano dalla attività antinfiammatoria a quella di stimolo della produzione di cellule progenitrici endoteliali.
Se l'associazione epidemiologica tra i livelli dei trigliceridi (3) e del colesterolo-HDL con il rischio cardiovascolare appare quindi ormai accertata, i meccanismi attraverso i quali questo eccesso di rischio viene generato sono ancora oggetto di studio.