SISA - Società Italiana per lo Studio dell'Aterosclerosi - Rapporto costo-efficacia della terapia con rosuvastatina nella prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari

Rapporto costo-efficacia della terapia con rosuvastatina nella prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari

Silvia Valentini, Clinica Medica I, Azienda Ospedaliera di Padova

Ãˆ ormai risaputo quanto sia importante il ruolo delle statine nella prevenzione secondaria degli eventi cardiovascolari. Diversi e in continua evoluzione sono invece i pareri riguardo l'indicazione all'uso di questi farmaci nella prevenzione primaria, non solo per i cut-off dei valori lipidici di riferimento nei pazienti dislipidemici ma ancor più se si considerano soggetti con un profilo lipidico nella norma, ma altri fattori di rischio cardiovascolare alterati.
Oggigiorno dobbiamo inoltre fare i conti con una questione difficilmente gestibile ma inevitabile quale quella economica, in particolare nel nostro Paese, da sempre volto a garantire una sanità di buon livello ai cittadini indipendentemente dal loro reddito, ma negli ultimi anni continuamente sollecitato a riformare i servizi e le terapie data una crisi economica dilagante e di problematica risoluzione. A riprova dell'attualità di questo argomento si può notare l'abbondante letteratura che si è sviluppata negli ultimi anni con articoli che cercano di affrontare da diversi punti di vista il rapporto costo-beneficio delle terapie attuali e di nuovo riscontro.
Ecco quindi che risultano di grande interesse e spunto di riflessione lo studio svolto da Choudhry NK et al. e il relativo editoriale di Hlatky M pubblicati su JACC riguardo agli ipotetici vantaggi a lungo termine (clinici ed economici) della terapia con rosuvastatina per la prevenzione primaria della malattia cardiovascolare (cardiovascular disease: CVD) nei pazienti con profilo lipidico normale e proteina C-reattiva (high sensitivity C reactive protein: hs-CRP) aumentata.
Alla base di questi due articoli c'è lo studio Jupiter(1): una ricerca pubblicata nel 2008, volta a investigare gli effetti della rosuvastatina nella prevenzione primaria della CVD coinvolgendo 17802 persone in apparente buona salute (uomini con età =50 anni e donne di età =60 anni) con LDL < 130 mg/dL, ma valori di hs-CRP =2 mg/dL senza precedenti clinici cardio o cerebrovascolari e somministrando loro in modo casuale 20 mg di Rosuvastatina o Placebo. Questo studio venne interrotto dopo un follow-up mediano di solo 1.9 anni, vista la dimostrata riduzione di ben il 54% negli eventi cardiovascolari maggiori per coloro che assumevano la rosuvastatina.
Sulla base di questi risultati Choudhry NK e coll. decidono di creare una simulazione economica utilizzando un modello di soggetti con caratteristiche analoghe. Il modello valuta il rapporto costo-efficacia della terapia con rosuvastatina testando due differenti strategie di gestione terapeutica: una prima che prevede il dosaggio della hs-CRP e la successiva somministrazione di Rosuvastatina ai soggetti con valori =2 mg/dL, una seconda che mantiene la terapia abituale (senza testare i livelli di hs-CRP nÃ© prescrivere rosuvastatina). A tal fine assumono che la riduzione del rischio riportata nello studio Jupiter possa continuare per 15 anni, poi diminuire progressivamente durante i 10 anni seguenti, e ipotizzano che il costo della rosuvastatina scenda a 1 $ al giorno dopo 9 anni di trattamento, quando dovrebbe essere disponibile la versione generica del farmaco. I risultati principali di questa simulazione economica sono i seguenti: dal modello complessivo la terapia con rosuvastatina comporterebbe ai soggetti con LDL<130 mg/dL e hs-CRP =2 mg/dL, rispetto a quelli con la terapia abituale, un incremento di $ 25.198 per QALY (quality-adjusted year of life =anno di vita aggiustato per la qualità), ipotizzando poi che l'efficacia della rosuvastatina sia solo il 50% rispetto a quella osservata nello studio Jupiter, l'aumento sarebbe di $ 50.871 per QALY, mentre somministrando la rosuvastatina solo in coloro con un indice di rischio secondo Framingham =10% si assisterebbe ad un incremento di $ 14.205 per QALY. Choudhry et al. concludono quindi che il trattamento con rosuvastatina risulta economicamente sostenibile soprattutto per coloro che presentano un indice di rischio secondo Framingham =10%.
L'editoriale di Hlatky M critica il modello economico realizzato da Choudhry e collaboratori sotto più aspetti: innanzitutto perchÃ© questo considera solo i costi della terapia con rosuvastatina non rilevando invece quelli relativi a un controllo periodico della hs-CRP, inoltre il modello è basato sullo studio Jupiter con tutti i limiti stessi dello studio, in particolare il breve follow-up (di solo 1.9 anni) che potrebbe avere influenzato non solo una riduzione del rischio osservata verso livelli più bassi del reale, ma anche una durata del beneficio ottenuto inferiore, aumentando quindi il rapporto costo-efficacia rispetto a quello ipotizzato, d'altra parte la comparsa di effetti avversi legati alla terapia con rosuvastatina e la possibilità che questa non diventi un farmaco generico e quindi non diminuisca di prezzo comporterebbero un notevole ulteriore aumento del rapporto costo-efficacia rispetto a quello ipotizzato. Hlatky arriva quindi a chiedersi se i benefici sulla prevenzione della malattia cardiovascolare ottenuti mediante l'utilizzo di rosuvastatina giustifichino sufficientemente i costi di una sua prescrizione a lungo termine.
Come già anticipato numerosi articoli negli ultimi anni hanno analizzato il costo della terapia con statine e la sua giustificabilità nella prevenzione primaria cardiovascolare, in particolare in Italia recentemente è stato eseguito uno studio su 84,262 pazienti di età tra i 40 e i 79 anni residenti nella regione Lombardia in trattamento con statine tra il 2002 e il 2007 che dimostra come la maggiore aderenza alla terapia comporti una diminuzione del rischio cardiovascolare, ma anche un aumento del costo per il trattamento: passando da un'aderenza alla terapia del 45% a un 90%, l'incidenza di eventi cardiovascolari diminuisce rispettivamente da 38.9 a 35.8 eventi su 10000 persone per anno ma il costo per il trattamento aumenta rispettivamente da 1326 a 2626 mila euro ogni 10000 persone per anno(2).
Lo stesso ruolo della Proteina C reattiva nella valutazione del rapporto costo-efficacia per la prevenzione primaria della malattia cardiovascolare è tutt'ora in discussione. Lo scorso dicembre Lee KK et al. hanno pubblicato i risultati di un ipotetico modello analitico di individui con normali livelli lipidici e in buona salute teso a confrontare il rapporto costo-efficacia di una terapia con statine basata solo sulle correnti linee guida dell'Adult Treatment Panel III (ATP-III) rispetto a una basata sul riscontro di hs-CRP elevata in coloro che presentano indicazione a trattamento secondo le suddette linee guida. Da questo modello si evince che la strategia che valuta solo il calcolo del rischio secondo l'ATP-III per indirizzare la terapia con statine sarebbe più efficace economicamente rispetto a quella fondata sul calcolo del rischio più lo screening dell'hs-CRP, e quindi la terapia sarebbe ugualmente efficace indipendentemente dal valore della Proteina C reattiva(3).
Ecco quindi che il dibattito è articolato e complesso. Se da un lato la prevenzione primaria è utile e necessaria per migliorare la qualità di vita di coloro che presentano un accertato rischio di sviluppo di malattia cardiovascolare, dall'altro risulta difficile ridurre la discussione a un mero (ma purtroppo necessario) rapporto costo-beneficio. A mio parere è necessario valutare ogni singolo paziente affidandoci sia alle linee guida e che alle continue ricerche, mantenendo però verso di queste un occhio critico (non limitandoci ai risultati delle simulazioni) senza mai sottovalutare i segnali che riscontriamo nella pratica clinica e la presenza di familiarità per malattia cardiovascolare e senza dimenticare che l'eventuale terapia che vogliamo somministrare deve essere accuratamente spiegata e concordata con il paziente stesso presentando in maniera chiara i rapporti rischio/beneficio.

The Cost-Effectiveness of Rosuvastatin Therapy: JUPITER (Justification for the Use of statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin)
Hlatky M.
J Am Coll Cardiol 2011;57:792-793 No abstract available

Bibliografia:

1.Ridker PM, Danielson E, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008 Nov 20;359(21):2195-207.

2. Corrao G, Scotti L, et al. Cost-effectiveness of enhancing adherence to therapy with statins in the setting of primary cardiovascular prevention. Evidence from an empirical approach based on administrative databases. Atherosclerosis. 2011 Apr 22.

3. Lee KK, Cipriano LE, et al. Cost-effectiveness of using high-sensitivity C-reactive protein to identify intermediate- and low-cardiovascular-risk individuals for statin therapy. Circulation. 2010 Oct 12;122(15):1478-87.