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Interazione tra lo stato della forma fisica e la terapia con statine sul rischio di morte

Sergio D'Addato - Dipartimento di Medicina Interna, dell'Invecchiamento e Malattie Nefrologiche, Università di Bologna - Ospedale S. Orsola Malpighi, Bologna

E' uno studio di coorte che ha preso in esame 10.043 soggetti dislipidemici appartenenti alla coorte del Veternas Affairs Medical Center in Palo Alto, CA e Washington DC, USA.
I soggetti erano stati sottoposti ad un test di tolleranza allo sforzo tra il 1986 e il 2011. Sono stati suddivisi in 4 categorie in base al picco di equivalenti metabolici (MET) raggiunti durante il test da sforzo: <=5 MET (poco in forma-LF); 5.1-7.0 MET (moderatamente in forma-MF); 7.1-9.0 MET (in forma-F); >9.0 MET (molto in forma-HF). Ogni categoria è stata poi suddivisa in ulteriori due categorie in ragione dell'assunzione di statine.
L'età media era 58.8 anni (SD 10.9). La durata media del follow-up è stata di 10.0 anni. 2318 soggetti sono morti. Il rischio di morte a 10 anni era del 18.5% per i soggetti che assumevano statine e del 27.5% per quelli che non le assumevano (p<=0.0001). I soggetti che assumevano statine erano più vecchi (59.4 anni vs 57.6 anni), avevano un Body Mass Index maggiore (29.7 vs 88.5); raggiungevano un MET di picco inferiore (6.9 vs 7.8), erano nella maggior parte afro americani con storia di cardiopatia ischemica pregressa (59% vs 24%). Il 25% era fumatore vs il 19%. Inoltre erano maggiormente rappresentati i diabetici (41% vs 34%) e gli ipertesi (60% vs 49%). Nello studio è stato anche valutato il livello di LDL che nei soggetti in terapia con statine si è ridotto di 1.6mmol/L (p <0.0001), mentre nei soggetti non in trattamento di 0.4 mmol/l (p<0.0001). L'analisi è stata condotta verificando la mortalità nelle categorie di tolleranza allo sforzo e di assunzione di statine. Assumendo come riferimento la categoria a minore tolleranza (LF), su tutta la popolazione, indipendentemente dall'assunzione di statine, dopo aggiustamento per alcune variabili (età, BMI, farmaci, fumo, storia di malattia cardiovascolare, ipertensione, diabete), i soggetti MF, F, HF avevano rispettivamente il 30%, 50%, 62% di rischio in meno di morire. Nei soggetti che assumevano le statine le percentuali nelle stesse categorie erano 36, 49, 68. In quelli che non assumevano statine 36, 43, 63. Gli autori hanno poi confrontato, nelle stesse categorie di tolleranza allo sforzo i soggetti che assumevano statine rispetto a quelli che non le assumevano. E' stata assunta come categoria di riferimento l'LF in terapia con statine. I soggetti nella stessa categoria che non assumevano statine avevano un rischio (dopo correzione) del 35% maggiore. I soggetti MF in terapia, avevano un rischio ridotto del 35%, mentre i soggetti non in terapia avevano lo stesso rischio dei riferimenti. I soggetti F dimostravano una riduzione del rischio del 59% e del 19% in ragione della assunzione o meno di statine. Questa riduzione nei soggetti HF raggiungeva il 70% per coloro che assumevano statine e il 47% per coloro che non le assumevano.
Da questo studio appare quindi evidente come in soggetti dislipidemici e in sovrappeso/obesi (il BMI medio su tutta la popolazione era di 29.2, con un peso medio di 90.5Kg), l'attività fisica (AF) determini una riduzione significativa del rischio di morte che va dal 30 al 62% a seconda della tolleranza allo sforzo e cioè dello stato di forma fisica. L'assunzione di statine, chiaramente riduce ulteriormente il rischio. Comunque il rischio nella categoria MF, che non assumeva statine, era uguale a quello di coloro che erano nella categoria LF e assumevano statine. Nei soggetti che non assumevano le statine il rischio era minore per le categorie F e HF rispetto ai LF che assumevano statine. Questo può stare a significare che un'AF moderata annulla il vantaggio della terapia farmacologica, e addirittura "funziona meglio" delle statine se è medio/alta intensa. Di contro la somministrazione di entrambi (AF e statine) è un potentissimo riduttore di rischio, già per un'AF definita moderata (36%). Appare evidente quindi la necessità di quantificare in termini pratici cosa significhi AF moderata. Nel commento allo studio apparso nello stesso numero del giornale, Pedro C Hallal indica per attività moderata per esempio un giro in bicicletta senza particolare sforzo. Questo sicuramente può essere fatto da chiunque, non viene però indicato il tempo e la frequenza, che sicuramente vanno tarati sull'età e sul peso del soggetto, oltre che su eventuali patologie presenti e pregresse. Sempre nello stesso commento si sottolinea come solo pochissimi medici danno indicazioni ai pazienti di fare attività fisica. Viene preso ad esempio uno studio brasiliano dove al 71% dei soggetti non era mai stata consigliato di fare AF durante una visita medica.
L'AF è sempre poco prescritta da parte del medico, e quando viene prescritta spesso non viene quantificata, limitandosi a un generico " cammini, vada in bicicletta" o al più "vada in palestra". A questo si associa che spesso l'aderenza del paziente rispetto a questo tipo di prescrizione è molto scarsa. Di contro anche l'aderenza del paziente alla prescrizione di farmaci, statine comprese, è sempre molto opinabile a seconda del soggetto, delle sue patologie pregresse, del sesso e di altre variabili spesso difficilmente ponderabili. L'AF ha quindi sicuramente dei grandi vantaggi con pochi effetti collaterali, ma non deve costituire l'alternativa alla terapia con statine, ma un ottimo complemento. Può inoltre essere considerata anche nei soggetti che non tollerano le statine. Lo studio presenta varie limitazioni, i soggetti sono in gran parte maschi quindi difficilmente i risultati si possono estendere alle donne. Sono tutti obesi, quindi non sappiamo se gli stessi risultati si possono ottenere sui normopeso. L'obiettivo primario è la mortalità totale, non si sa niente sulla mortalità e morbilità cardiovascolare, non si hanno notizie sugli effetti collaterali, in particolare sul rialzo del CPK, che poteva essere interessante nei pazienti che assumono statine e fanno AF.
Lo stato di fitness è valutato solo all'inizio dello studio per cui potrebbe essere sottostimato.
Concludendo quindi uno studio che ci dimostra come prescrivere e fare attività fisica, anche moderata, in soggetti sovrappeso/obesi di circa 60 anni dislipidemici, possa essere un utile strumento per ridurre la mortalità sia da sola, nei soggetti assolutamente intolleranti al trattamento farmacologico, che in associazione alla terapia con statine, che deve comunque essere considerato l'approccio farmacologico principale nei pazienti con caratteristiche simili a quelli dello studio.

Interactive effects of fitness and statin treatment on mortality risk in veterans with dyslipidaemia: a cohort study
Kokkinos PF, Faselis C, Myers J, Panagiotakos D, Doumas M
Lancet 2013;381:394-9