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Fattori di rischio e malattie cardiovascolari - nesso causale e determinazione del contributo alla valutazione del rischio

Domenico Sommariva - SISA Sezione Regionale Lombarda

 

Nell'ormai lontanissimo 1981, Hopkins PN e Williams RR pubblicarono su Atherosclerosis un articolo che elencava 246 fattori che l'epidemiologia aveva dimostrato essere associati alla cardiopatia ischemica. Da allora sono passati molti anni e numerosi altri fattori potenzialmente significativi si sono aggiunti alla già numerosa lista. Anche se la malattia aterosclerotica è unanimamente considerata multifattoriale, è difficile ammettere che un cosi' gran numero di fattori diversi possa contribuire in maniera indipendente alla genesi ed alla progressione della malattia ed alle sue manifestazioni cliniche. C'è sicuramente una gerarchia. Alcuni fattori sono fortemente legati alla malattia e tra questi bisogna annoverare i tradizionali (età, sesso, colesterolo, diabete, ipertensione), altri lo sono meno e per molti la reale esistenza di un legame epidemiologico con la malattia aterosclerotica è stato messo in dubbio dalle ricerche successive. Nell'affrontare il problema dei fattori di rischio, un punto essenziale è quello del significato da attribuire al termine, che nasce per indicare una certa situazione o parametro clinico associato alla malattia. Ma nel termine "fattore di rischio" si insinua il concetto di un rapporto causa-effetto e questo è stato provato solo per alcuni fattori. Il problema della corretta definizione non è secondario ed alcuni hanno già cominciato a suggerire che la definizione di fattore di rischio debba essere riservata a quei fattori che ubbidiscono a requisiti generali che suggeriscono un ruolo eziologico ad una associazione epidemiologica (forza e gradualità dell'associazione, sequenza temporale, accordo dei risultati di studi epidemiologici diversi, indipendenza da altri fattori patogenetici, capacità predittiva, coerenza con i risultati di ricerche di fisiologia, biochimica, patologia clinica e sperimentazione animale). Il significato patogenetico dei fattori di rischio che ubbidiscono a tali requisiti, diventa certo se la loro correzione si associa ad una riduzione del rischio di ammalare. Per gli altri fattori di rischio che non ubbidiscono ai criteri generali, sarebbe più opportuno usare il termine "marcatore di rischio" proprio per sottolineare la loro importanza predittiva, ma nel contempo la mancanza di elementi suggestivi della necessità di un'azione correttiva nei loro confronti. La presenza di marcatori di rischio deve invece spingere ad un'azione correttiva più aggressiva nei confronti dei fattori di rischio con significato patogenetico. La proteina C reattiva (PCR) che è stata al centro dell'interesse dei ricercatori in questi ultimi anni, non può essere certamente considerata un fattore di rischio con possibile significato eziologico. Se, come sembra, la malattia aterosclerotica riconosce una base infiammatoria, la PCR è solo una conseguenza aspecifica e non la causa dell'infiammazione. È dunque un marcatore di rischio cardiovascolare con una potenza predittiva molto elevata secondo alcuni o piuttosto bassa secondo altri, come Melander e Coll., che sostengono che la misura della PCR aggiunge poco o nulla alla valutazione del rischio cardiovascolare stimato con i classici parametri. E lo JUPITER, allora? I risultati di questo studio hanno dimostrato che nei soggetti con alta PCR e basso colesterolo, la terapia con rosuvastatina riduce gli eventi cardiovascolari e che durante la terapia la PCR diminuisce. Analoghe conclusioni derivano dalle analisi post hoc su altri studi di intervento con statine fatti in precedenza. Dunque la riduzione della PCR comporta una diminuzione del rischio cardiovascolare? Certamente, no. Per dirla con Elliott, i risultati di questi studi riflettono semplicemente i benefici della terapia ipocolesterolemizzante piuttosto che i supposti benefici della riduzione della PCR. L'azione di riduzione delle statine sulla PCR è probabilmente mediata dall'effetto ipocolesterolemizzante ed a questo è da attribuire l'azione preventiva di questo gruppo di farmaci nei confronti della cardiopatia ischemica.

 

 

 

Genetic Loci associated with C-reactive protein levels and risk of coronary heart disease

Elliott P, Chambers JC, Zhang W, Clarke R, Hopewell JC, Peden JF, Erdmann J, Braund P, Engert JC, Bennett D, Coin L, Ashby D, Tzoulaki I, Brown IJ, Mt-Isa S, McCarthy MI, Peltonen L, Freimer NB, Farrall M, Ruokonen A, Hamsten A, Lim N, Froguel P, Waterworth DM, Vollenweider P, Waeber G, Jarvelin MR, Mooser V, Scott J, Hall AS, Schunkert H, Anand SS, Collins R, Samani NJ, Watkins H, Kooner JS.

JAMA 2009;302:37-48

 

Novel and conventional biomarkers for prediction of incident cardiovascular events in the community

Melander O, Newton-Cheh C, Almgren P, Hedblad B, Berglund G, Engström G, Persson M, Smith JG, Magnusson M, Christensson A, Struck J, Morgenthaler NG, Bergmann A, Pencina MJ, Wang TJ.

JAMA 2009;302:49-57

 

 

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