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Rischio cardiovascolare residuo nei soggetti con ipercolesterolemia familiare

Manuela Casula. Centro Interuniversitario di Epidemiologia e Farmacologia Preventiva (SEFAP), Dipartimento di Scienze Farmacologiche e Biomolecolari (DiSFeB), Università degli Studi di Milano

 

 

L'ipercolesterolemia familiare (FH) è una malattia monogenica caratterizzata da un aumento dei livelli di colesterolo LDL (LDL-C) dalla nascita, con conseguente accelerazione del processo aterosclerotico e aumento del rischio di cardiopatia coronarica prematura. Pur trattandosi di un disturbo genetico, è meno raro di quanto si possa pensare: le stime più recenti indicano una prevalenza della forma eterozigote pari a 1 su 200/250. L'identificazione precoce dei soggetti con FH è essenziale per minimizzare l’impatto dell’ipercolesterolemia long life e prevenire o almeno ritardare l'insorgenza di eventi cardiovascolari, attraverso un inizio tempestivo delle terapie ipolipemizzanti. Ai pazienti con FH sono raccomandati uno stile di vita sano e il trattamento con statine, ma il rischio residuo nei soggetti trattati resta ancora non ben quantificato. Per generare questi dati sono necessarie grandi coorti e un lungo follow-up, condizioni difficili da ottenere nei pazienti con FH. Lo studio di Mundal et al. si è quindi proposto di studiare il rischio di infarto miocardico acuto (AMI) e malattia coronarica (CHD) in pazienti con FH, confrontandolo con quello della popolazione generale.

 

E’ stato condotto uno studio prospettico di coorte basato su registri. Tutti i pazienti con FH geneticamente diagnosticata in Norvegia sono inclusi nel Registro nazionale UCCG (Unit for Cardiac and Cardiovascular Genetics), dopo aver fornito il consenso informato scritto. I pazienti FH diagnosticati nel periodo 2001-2009 ma senza AMI precedente o senza CHD precedente sono stati inclusi nel campione di studio. Sono state inoltre recuperate le informazioni su tutti i ricoveri AMI e CHD in Norvegia. Sono stati calcolati i tassi di incidenza della prima manifestazione dell'end point in questione o di morte per altre cause, per i pazienti FH e per l'intera popolazione norvegese. I tassi grezzi, calcolati come il numero di eventi per 1000 anni-persona di follow-up, sono stati stratificati per età e sesso. Sono infine stati stimati i tassi di incidenza standardizzati (SIR) per ciascun end point utilizzando la standardizzazione indiretta, con i tassi di incidenza per la popolazione totale norvegese come riferimento. Il numero previsto di eventi incidenti è stato calcolato, per ciascuna combinazione di anno di età e anno civile nel Registro UCCG, come tempo trascorso nella coorte moltiplicato per il tasso di incidenza per la stessa combinazione di anno di nascita e anno civile nella popolazione totale norvegese. I calcoli sono stati eseguiti per uomini e donne separatamente e in combinazione. Il numero totale previsto di eventi incidenti per uomini e donne è stato ottenuto sommando il numero previsto di eventi in ogni gruppo di età e anno civile.

 

La coorte complessiva includeva 2795 pazienti con FH senza CHD precedente e 3071 pazienti con FH senza AMI precedente. L'età media (DS) al momento della diagnosi genetica era di 32,7 (18,6) anni. L'età media al primo evento AMI o CHD era rispettivamente di 56,2 (13,4) e 55,1 (13,0) anni. In totale, il SIR per AMI (IC 95%) era 2,3 (1,8-3,0) negli uomini e 2,3 (1,6-3,2) nelle donne e il SIR per CHD 4,2 (3,6-5,0) negli uomini e 4,7 (3,9-5,7) nelle donne. I SIR erano più alti nella fascia di età 25-39 anni (AMI: 7,5 [3,7-14,9] negli uomini e 13,6 [5,1-36,2] nelle donne; CHD: 11,1 [7,1-17,5] negli uomini e 17,3 [9,6-31,2] nelle donne) e diminuivano con l'età. Il tempo medio (SD) dall'inclusione nel registro UCCG al primo evento AMI o CHD era di 5,9 (4,8) e 6,2 (5,0) anni, rispettivamente, suggerendo una durata media del trattamento ipolipemizzante prima dell'evento di circa 6 anni. Per l'AMI non sono stati riscontrati significativi trend temporali (p = 0,21 per il campione totale; p = 0,78 negli uomini e p = 0,08 nelle donne). Per la CHD, si è osservata una diminuzione significativa nel tempo per il campione totale (p = 0,03) e per gli uomini (p = 0,02), ma non per le donne (p = 0,46).

 

Lo studio ha quindi osservato un aumento del rischio di AMI e CHD nei pazienti FH rispetto alla popolazione generale. È importante sottolineare che il gruppo di età più giovane aveva il più alto rischio in eccesso in entrambi i sessi. Un punto cruciale messo in evidenza da questa analisi riguarda proprio il rischio nei pazienti giovani con FH. E’ un dato relativamente poco valutato dagli studi in letteratura, che si concentrano prevalentemente su pazienti di mezza età. Data la natura della patologia, la condizione di FH si estrinseca sin dalla giovane età, con esposizione a livelli elevati di colesterolo e consistente aumento del rischio cardiovascolare. Il confronto con la popolazione generale in questa fascia d’età è perciò ancora più netto, essendo le patologie cardiovascolari tipiche dell’età adulta e dell’invecchiamento. Assumendo l’inizio del trattamento al più tardi in concomitanza alla diagnosi genetica, in questo studio le statine erano utilizzate per 6 anni o più in coloro che hanno sperimentato un evento. Tuttavia, l'età media della diagnosi genetica era di 32,7 anni. Evidenze precedenti hanno riportato una quasi normalizzazione del rischio di malattia coronarica in pazienti con FH trattati con statine, osservando un rischio di infarto del miocardico che si avvicinava a quello della popolazione generale tanto prima nell’età quanto più precocemente veniva avviata la terapia. Questi dati ribadiscono la necessità di una diagnosi precoce, che consenta un avvio tempestivo del trattamento ipolipemizzante. Inoltre, uno studio recente dello stesso gruppo di lavoro aveva riportato una percentuale di soggetti con FH trattati con statine relativamente alta (intorno al 90%), ma con livelli di LDL-C non ottimali. Questa evidenza, unita ai tassi di incidenza standardizzati riportati da questo studio, mette nuovamente in luce i gap di trattamento nella popolazione con FH.

 

 

 

 

Impact of age on excess risk of coronary heart disease in patients with familial hypercholesterolaemia
Mundal LJ, Igland J, Veierød MB, Holven KB, Ose L, Selmer RM, Wisloff T, Kristiansen IS, Tell GS, Leren TP, Retterstøl K.
Heart 2018 Epub 5 April

 

 

BIBLIOGRAFIA

1. Krogh HW, et al. Patients with familial hypercholesterolaemia are characterized by presence of cardiovascular disease at the time of death. Eur Heart J 2016;37:1398–405
2. Nordestgaard BG, et al; European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J. 2013Dec;34(45):3478-90a
3. Versmissen J, et al. Efficacy of statins in familial hypercholesterolaemia: a long term cohort study. BMJ 2008;337:a2423
4. Perak AM, et al. Long-Term Risk of Atherosclerotic Cardiovascular Disease in US Adults With the Familial Hypercholesterolemia Phenotype. Circulation. 2016 Jul 5;134(1):9-19.

 

 

 

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