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Nuovi dati confermano gli effetti acuti delle statine

Carlo M. Barbagallo - Dipartimento di Medicina Clinica e Patologie Emergenti - Università degli Studi di Palermo

 

E' nel bagaglio personale di ciascun medico la consapevolezza che modificare i livelli colesterolo plasmatico mediante terapia con statine determina una serie di effetti nel tempo sia sulla composizione e dimensioni delle placche aterosclerotiche che sugli eventi clinici cardio e cerebrovascolari. Minori certezze sono però relative agli effetti acuti del trattamento. Su questo aspetto della terapia con le statine sono focalizzati i lavori analizzati, anche se con obiettivi differenti. L'articolo di Rodes-Cabau si propone di verificare gli effetti della somministrazione della statine a breve termine sull'aterosclerosi coronarica in soggetti con sindrome coronarica acuta (SCA). Trials randomizzati hanno già documentato che in pazienti come questi, ad elevatissimo rischio di eventi clinici in un'arco di tempo limitato, un aggressivo trattamento è uno strumento di prevenzione efficace. Si discute molto però se l'effetto sia legato alla riduzione dei lipidi plasmatici o ad un'azione diretta della molecola su condizioni indipendenti dall'azione ipocolesterolemizzante (i cosiddetti effetti pleitropi delle statine), tralasciando spesso il fatto che le LDL in eccesso hanno di per sé un'azione negativa su differenti sistemi, che si corregge semplicemente con la loro riduzione. Tuttavia poco è noto sull'azione acuta delle statine sull'anatomia della placca coronarica: l'introduzione nella pratica dell'ultrasonografia intravascolare (IVUS) ha fornito però uno strumento estremamente valido per valutare non solo le dimensioni ma anche la composizione delle lesioni aterosclerotiche. Lo studio rappresenta un'analisi post-hoc dello studio ERASE, in cui venivano monitorizzati gli effetti dell'infusione di HDL ricostituite sull'aterosclerosi coronarica valutata mediante questa tecnica in soggetti che presentavano un episodio di SCA ed è stato focalizzato su 74 pazienti cui veniva somministrata una qualsiasi statina a vari dosaggi. Dividendo la casistica in soggetti che praticavano una statina prima dell'insorgenza di SCA (e conseguentemente prima della IVUS effettuato in basale) e soggetti che iniziavano il trattamento immediatamente dopo l'episodio clinico, si evidenziava, dopo circa 7 settimane, un beneficio anatomico significativo in termini di dimensioni e di composizione percentuale solo in questo secondo gruppo di soggetti, mentre gli effetti sulle placche del primo gruppo (di dimensioni peraltro già considerevolmente minori) erano più limitati. Le modificazioni del volume dell'ateroma erano inoltre correlabili con le variazioni dei lipidi plasmatici (colesterolo totale, LDL-colesterolo e rapporto colesterolo totale/HDL-colesterolo) ma anche con le variazioni di proteina C reattiva. L'indicazione principale che emerge da questi dati è rappresentata dal fatto che il rimodellamento delle placche instabili, come quelle dei soggetti con SCA, che segue la terapia con statine sembra un effetto rapidamente insorgente. Il disegno dello studio non consente però altre speculazioni, in particolare se gli effetti sulla flogosi siano una conseguenza della minore instabilità della placca o siano correlabili direttamente alla terapia o ancora se esiste una statina ed un dosaggio con una maggiore efficacia. Resta però la considerevole informazione della rapida efficacia del trattamento sulla placca e sulla sua potenziale instabilità.
Il secondo lavoro riguarda il problema delle nefropatie da contrasto che gravano sui pazienti con SCA sottoposti a procedure urgenti di rivascolarizzazione, e che sono spesso causa di morte o di allungamento della degenza. Xinwei e coll. hanno randomizzato soggetti con SCA da sottoporre ad intervento di angioplastica in due gruppi preventivamente trattati con simvastatina a dosaggi standard (20/mg/die) o aggressivo (80 mg/die). In questo secondo gruppo si evidenziava una significativa riduzione delle complicanze renali a 24 e 48 ore dalla procedura, insieme ad una maggiore riduzione di parametri di flogosi e di attivazione endoteliale (proteina C reattiva, selectina, molecole di adesione) a testimonianza del fatto che le statine ad elevati dosaggi hanno anche un acuto effetto nefroprotettivo. Nonostante da uno studio clinico di questo tipo è estremamente azzardato risalire ai meccanismi farmacologici, appare comunque evidente la relazione con l'azione antiinfiammatoria conseguente alla somministrazione di queste molecole. E' comunque da sottolineare che la riduzione non farmacologica delle LDL produce risultati analoghi, anche se la precocità del risultato di questo studio rafforza la possibilità di un effetto diretto delle statine.
Questi lavori sottolineano ancora una volta la necessità di un intervento precoce ed aggressivo con statine, soprattutto in pazienti ad elevato rischio cardiovascolare. In considerazione del fatto che, in vivo, il trattamento si associa sempre ad una drastica riduzione della colesterolemia (soprattutto se ad elevato dosaggio), anche la perenne diatriba effetti pleiotropi si/effetti pleiotropi no resta un elemento di semplice dialettica, sostituito nella pratica clinica da una sicura e rapida efficacia di questi farmaci sia sugli eventi cardiovascolari che altri end-point surrogati.

 

 

Acute effects of statin therapy on coronary atherosclerosis following an acute coronary syndrome

Rodés-Cabau J, Tardif JC, Cossette M, Bertrand OF, Ibrahim R, Larose E, Grégoire J, L'allier PL, Guertin MC.

Am J Cardiol 2009;104:750-757

 

 

Comparison of usefulness of simvastatin 20 mg versus 80 mg in preventing contrast-induced nephropathy in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention

Xinwei J, Xianghua F, Jing Z, Xinshun G, Ling X, Weize F, Guozhen H, Yunfa J, Weili W, Shiqiang L.

Am J Cardiol 2009;104:519 -524

 

 

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