SISAUpdate

Acido nicotinico a rilascio prolungato o Ezetimibe e spessore medio intimale carotideo

Gennaro Marotta - Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Napoli Federico II

Nei pazienti ad alto rischio il trattamento con statine, anche a dosi elevate, non sempre è sufficiente a ridurre la colesterolemia LDL al livello desiderato. Si pone pertanto il problema dell'associazione di un secondo farmaco per la riduzione del rischio residuo. Gli autori di questo interessante studio propongono in una coorte di 363 pazienti con malattia coronarica conclamata o con rischio a 10 anni maggiore del 20 %, che in terapia con statine presentavano valori di colesterolemia LDL inferiori a 100 mg/dL, l'aggiunta in modo casuale di due differenti farmaci: ezetimibe al dosaggio di 10 mg die o acido nicotinico a rilascio prolungato ad una dose iniziale di 500 mg die da incrementare, se tollerato, fino a 2 g/die. L'obiettivo principale dello studio era la valutazione, dopo 14 mesi di trattamento, di un'eventuale riduzione dello spessore medio intimale carotideo. Gli obiettivi secondari erano il differente impatto dei due farmaci sul quadro lipidemico e sul numero di eventi fatali e non fatali. L'acido nicotinico dimostrò un'efficacia superiore all'ezetimibe nel ridurre sia lo spessore medio intimale della carotide che il numero di eventi cardiovascolari fatali e non fatali. L'aggiunta dell'Ezetimibe comportò un effetto paradosso per cui nei pazienti in cui si osservava una maggiore riduzione della colesterolemia LDL si osservava un incremento del grado di aterosclerosi misurato dallo spessore medio intimale. Il differente effetto dei due farmaci potrebbe essere spiegato dal differente impatto sul quadro lipidemico: l'acido nicotinico aumentando la concentrazione della colesterolemia HDL favorirebbe il trasporto inverso del colesterolo. L'Ezetimibe, oltre a ridurre l'assorbimento del colesterolo, inibirebbe l'assorbimento di numerose proteine chiavi del trasporto del colesterolo il cui effetto finale consisterebbe in un rallentamento del trasporto inverso del colesterolo. Ciò spiegherebbe il paradosso che con l'Ezetimibe ad una più elevata riduzione della colesterolemia LDL corrisponderebbe un aumento dello spessore medio intimale carotideo. Questo studio tuttavia presenta alcune limitazioni. La sospensione prematura, decisa da un comitato indipendente di controllo, ha di fatto reso disponibili solo per 208 pazienti la misurazione a 14 mesi dello spessore medio intimale carotideo. Inoltre lo spessore medio intimale va considerato come un end point surrogato di malattia coronarica. Sebbene l'effetto principale dell'acido nicotinico sia quello di aumentare la concentrazione della colesterolemia HDL, esso è in grado anche di ridurre la colesterolemia LDL e la trigliceridemia pertanto non possiamo ascrivere l'effetto osservato unicamente alla riduzione della colesterolemia HDL. Indicazioni più precise circa la possibilità di scegliere l'acido nicotinico o l'ezetimibe da associare alle statine potrà arrivarci da grandi studi di intervento in corso i cui risultati saranno disponibili in un prossimo futuro.

Extended-release niacin or ezetimibe and carotid intima-media thickness

Taylor AJ, Villines TC, Stanek EJ, Devine PJ, Griffen L, Miller M, Weissman NJ, Turco M.

N Engl J Med 2009;361:2113-22