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La terapia con alte dosi di statina è più efficace di quella con dosi moderate in prevenzione secondaria

Francesco Angelico, Divisione di Medicina Interna C, Dipartimento di Medicina Sperimentale, Policlinico Umberto I, Università La Sapienza, Roma

Il lavoro è una interessante analisi post-hoc dei dati dello studio IDEAL (1) nella quale per la prima volta si valuta l'efficacia della terapia con alte dosi di atorvastatina (80 mg/die) rispetto alla terapia con dosi abituali di simvastatina (20/40 mg/die) nei confronti della prevenzione degli eventi coronarici successivi al primo. Generalmente, la valutazione dell'efficacia delle terapie nei grandi trias clinici condotti con le statine fa riferimento alla prevenzione del primo evento coronarico, valutato più frequentemente come hard end point composito (IMA non fatale e morte coronarica). Tuttavia, nel corso della lunga durata dei trial clinici si osservano spesso numerosi eventi successivi al primo o altri equivalenti coronarici, quali ad esempio le procedure di rivascolarizzazione, che con gli abituali modelli di analisi non vengono presi in considerazione nella valutazione dei risultati.
Il modello statistico impiegato nello studio è quello di Wei, Lin e Weissfeld (2) che consente l'analisi degli eventi successivi al primo, dello stesso tipo o di tipologie differenti, impiegando il modello della Cox analysis e mantenendo i requisiti della randomizzazione. Con questo modello vengono considerati sia gli end-points primari (morte coronarica, IMA non fatale ed arresto cardiaco) che quelli secondari (ictus, procedure di rivascolarizzazione, ospedalizzazione per angina instabile, per scompenso cardiaco e arteriopatia periferica). Questo metodo statistico non è stato mai impiegato in precedenza per l'analisi dei risultati dei trias clinici in campo cardiovascolare e la sua applicazione in questo campo appare molto interessante poiché in questi studi, come peraltro anche nello studio IDEAL, la grande maggioranza degli eventi sono non fatali.
Lo studio IDEAL è stato condotto su una coorte di 8.888 soggetti con pregresso IMA. Rispetto ai pazienti randomizzati a simvastatina, quelli randomizzati ad atorvastatina hanno mostrato una riduzione del rischio relativo di un primo evento del 17%, di un secondo evento del 24%, di un terzo evento del 19%, di un quarto evento del 24% e di un quinto evento del 28% e una riduzione complessiva del 17% (p<0.001) del rischio relativo per tutti i cinque eventi successivi al primo. I risultati di questa analisi indicano che nel trial IDEAL il trattamento più intensivo con atorvastatina 80 mg è più efficace del trattamento abituale con simvastatina 20/40 mg anche dopo il primo evento e suggeriscono pertanto di continuare tale terapia più aggressiva soprattutto nei pazienti che vanno incontro a ripetuti eventi cardiovascolari.

Total Cardiovascular Disease Burden: Comparing Intensive With Moderate Statin Therapy Insights From the IDEAL (Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering) Trial

Tikkanen MJ, Szarek M, Fayyad R, Holme I, Cater NB, Faergeman O, Kastelein JJ, Olsson AG, Larsen ML, Lindahl C, Pedersen TR; IDEAL Investigators.

J Am Coll Cardiol 2009;54:2353-7

Bibliografia:

(1) High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial.

Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, Olsson AG, Tikkanen MJ, Holme I, Larsen ML, Bendiksen FS, Lindahl C, Szarek M, Tsai J; Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL) Study Group.
JAMA 2005;294:2437-45

(2) An overview of statistical methods for multiple failure time data in clinical trials.
Wei LJ, Glidden DV.
Stat Med 1997;16:833-9