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Il calo ponderale riduce l'incidenza di diabete

Giuseppe Derosa - Dipartimento di Medicina Interna e Terapia Medica, Università di Pavia, Fondazione IRCCS, Policlinico S. Matteo, Pavia

E' stata pubblicata su "the Lancet" la prima fase dello studio DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcome Study) che consiste nella prosecuzione del DPPl (Diabetes Prevention Study, studio multicentrico di prevenzione del diabete), svoltosi tra il 1996 e il 1999 e pubblicato nel Febbraio 2002. Il DPP si configura come il più grande studio multicentrico che abbia analizzato l'efficacia dell'attività fisica e della metformina nella prevenzione del diabete. Un totale di 3234 individui, non diabetici, ma con un'elevata glicemia a digiuno o con ridotta tolleranza glucidica, furono randomizzati in tre gruppi: un primo gruppo con un programma di intensa modifica dello stile di vita (incitando gli individui a compiere almeno 150 minuti di attività fisica per settimana), un secondo gruppo in terapia con metformina (1700 mg/die) e un terzo gruppo in terapia con placebo. L'obiettivo primario dello studio consisteva nella riduzione dell'incidenza di diabete mellito. Tali pazienti furono seguiti per un periodo medio di 2.8 anni. Gli autori dimostrarono una riduzione del 58% del rischio cumulativo di sviluppare diabete nel gruppo in cui fu praticata la modifica dello stile di vita e del 31% nel gruppo in terapia con metformina rispetto al gruppo in terapia con placebo. La finalità dunque del DPPOS è stata quella di valutare la persistenza di tale efficacia di prevenzione nel lungo periodo di tempo. Una volta concluso lo studio DPP nel 2002 gli autori hanno proceduto al nuovo reclutamento dei pazienti per lo studio DPPOS, per un totale di 2656 partecipanti (l'85% dei pazienti dello studio DPP). Quello che era l'originario gruppo in terapia con la modifica dello stile di vita (910 individui) proseguì con delle sessioni educative all'attività fisica ogni 3 mesi, il gruppo con metfomina (924 individui) proseguì con tale farmaco agli stessi dosaggi del DPP, mentre il terzo gruppo (932 individui) proseguì con il placebo. In media il follow up del DPPOS è durato 5,7 anni. Un parametro importante utilizzato per valutare l'efficacia dei vari trattamenti è stato il peso corporeo. Unificando due studi (DPP e DPPOS) possiamo osservare come gli individui nel gruppo della modifica dello stile di vita abbiano perso molto rapidamente peso, riguadagnandolo tuttavia molto lentamente nei 3 anni successivi tanto che alla fine del DPP continuavano a mantenere un calo di soli 2 degli 8 Kg pesi inizialmente. Nel DPPOS invece tutti gli sforzi educativi verso l'attività fisica hanno avuto il solo effetto di mantenere costante il peso corporeo nel tempo, per l'appunto a -2 Kg dal peso iniziale. Il gruppo invece in terapia con metformina aveva avuto nel DPP un calo molto meno marcato (soli 2 Kg rispetto agli 8 Kg delle modifiche dello stile di vita nel primo anno) ma tale riduzione si è mantenuta molto bene nel tempo tanto da essere ancora presente alla fine dello studio DPPOS. Per quanto riguarda invece i risultati sulla prevenzione della patologia diabetica i risultati rispecchiano un po' quello che è stato l'andamento del peso. Infatti, durante lo studio DPPOS non si è dimostrata nessuna differenza statisticamente significativa nel tasso di incidenza di diabete mellito tra i tre gruppi. Se si va a osservare l'incidenza cumulativa di diabete dall'inizio dello studio DPP, e quindi con un follow up totale di 8.5 anni, tale incidenza rispetto al placebo è passata al 34% per il gruppo in terapia con le modifiche dello stile di vita e al 18% per il gruppo in terapia con metformina. Parlando in termini pratici con le modifiche dello stile di vita l'insorgenza di diabete è stata ritardata di 4 anni e con la metfomina di 2 anni.

Gli effetti benefici di tali provvedimenti però non si fermano alla riduzione dell'incidenza del diabete.
Infatti, anche dopo l'insorgenza del diabete i gruppi sottoposti a modifiche dello stile di vita e a metformina avevano negli anni successivi valori di emoglobina glicata e di glicemia basale più bassi ed un minore utilizzo di ipoglicemizzanti orali. Non solo, ma nel gruppo in attività fisica si osservava a distanza di anni anche un miglior controllo della pressione arteriosa e del profilo lipidico.

I dati descritti dagli studi DPP e DPPOS sono perfettamente in linea con quelli già descritti da studi quantitativamente minori, quali il Finnish Diabetes Prevention Study (dove l'incidenza di diabete si riduceva del 58% dopo 4 anni nel gruppo con modifiche dello stile di vita) e lo studio di Da Quing sulla popolazione cinese.

Da questo studio otteniamo l'ennesima dimostrazione di quanto sia importante il cambiamento dello stile di vita nel paziente con IFG o IGT attraverso l'esecuzione di attività fisica aerobica costante mirata ad una perdita di peso corporeo. Un dato altrettanto importante, che viene confermato, è l'efficacia della terapia con metformina nella prevenzione della patologia diabetica in persone ad alto rischio. Al giorno d'oggi in Italia la metformina non trova indicazione nella cura dei pazienti con IGT o con IFG nonostante le già chiare evidenze di efficacia di tale farmaco su questa popolazione. In tal senso sarebbe utile investire risorse economiche mirate ai pazienti ad alto rischio nell'educazione alimentare, nella promozione dell'attività fisica, in corsi gratuiti nelle palestre del territorio, e infine nella terapia con metformina. Infatti, un ritardo di 4-6 anni nell'evoluzione della patologia diabetica oltre a migliorare lo stato di salute della nostra popolazione comporterebbe un risparmio della spesa sanitaria di altissima rilevanza se consideriamo la prevalenza, sempre in aumento di tale patologia, e il costo che essa assume quando si manifestano le sue complicanze.

10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study

Diabetes Prevention Program Research Group, Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, Christophi CA, Hoffman HJ, Brenneman AT, Brown-Friday JO, Goldberg R, Venditti E, Nathan DM.

Lancet 2009;374:1677-86