SISAUpdate

La dislipidemia nel giovane è predittiva della coronaropatia nell'età adulta

Domenico Sommariva - Responsabile Editoriale WEB per il sito SISA

La cardiopatia ischemica in età giovanile è un evento eccezionalmente raro e per lo più confinato ai portatori di gravi ipercolesterolemie familiari. La cardiopatia ischemica colpisce i soggetti di età medio-avanzata, ma l'aterosclerosi che ne è la responsabile comincia molto tempo prima. Sono molti i dati derivati da studi condotti in modo diverso, ma tutti univoci nel confermare che anche in età giovanile per certe condizioni del profilo di rischio, la presenza di placche ateromasiche è frequente, ancorchè asintomatica (1,2). I risultati dello studio CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) non sono perciò inattesi. Lo studio, che ha arruolato negli anni 1985-86 oltre 5.000 soggetti di età compresa tra 18 e 30 anni, è stato lanciato allo scopo di verificare il peso predittivo per la cardiopatia ischemica del quadro lipidico nell'età giovanile. Dei 3.528 soggetti che sono stati analizzati, solo il 13% ha mantenuto fino al raggiungimento del 35º anno di età un quadro lipidico ottimale e cioè un livello di colesterolo LDL <100 mg/dL, di colesterolo HDL >60 mg/dL e di trigliceridi <150 mg/dL. Gli altri o avevano già un quadro lipidico non ottimale al momento dell'arruolamento o lo hanno avuto nel periodo di osservazione durante il quale la determinazione dei lipidi e del colesterolo lipoproteico è stata eseguita più volte. La presenza e l'estensione delle calcificazioni coronariche, valutate mediante tomografia assiale computerizzata, sono risultate fortemente associate alle anormalità del quadro lipidico. Quasi la metà (44%) di coloro che hanno avuto un'esposizione media negli anni ad un livello di colesterolo di 160 mg/dL o più alto, presentava calcificazioni coronariche in confronto a solo l'8% dei soggetti con un livello di colesterolo LDL medio di meno di 70 mg/dL. La conclusione è che l'esposizione a livelli non ottimali di colesterolo LDL nell'età giovanile è associata a precoce deposizione di calcio nelle coronarie. Dato che il calcio coronarico è considerato un forte predittore di malattia coronarica, la relazione tra anormalità lipidiche in età giovanile e la deposizione di calcio nelle coronarie si traduce in una relazione tra anormalità lipidiche e rischio di coronaropatia.
Non sembra che questo studio porti grandi novità. Che le anormalità del quadro lipidico e, in particolare, alti livelli di colesterolo LDL in età giovanile siano causa di malattie cardiovascolari in età più avanzata è un fatto acquisito da anni (3). Quello che ha spinto i ricercatori è stato il dubbio che le anormalità del quadro lipidico osservabili in giovane età non fossero poi così importanti nell'immediato e che lo diventassero solo negli anni della maturità quando gli eventi ischemici cominciano a manifestarsi in tutta la loro gravità. Dubbio questo di non poco conto e che ha evidenti ripercussioni sulla strategia terapeutica da adottare per la correzione dei fattori di rischio. E' una vecchia storia che vede contrapposte le opinioni di chi pensa sia più razionale iniziare precocemente e dei pochi che invece credono che l'intervento, soprattutto se farmacologico, possa essere procrastinato. I risultati di questo studio deporrebbero per la correzione precoce delle anormalità lipidiche proprio perché le alterazioni a carico dei vasi sono precoci. Alle stesse conclusioni erano però già pervenuti numerosi altri studi che sono brevemente riassunti nell'editoriale (4) che accompagna il lavoro di Pletcher e coll.
Nessuna novità dunque dal lavoro di Pletcher e coll., ma due riflessioni. La prima è che i pazienti ad alto rischio in prevenzione primaria devono avere la stessa considerazione riservata a quelli in prevenzione secondaria, come del resto le linee guida internazionali suggeriscono, ma che in clinica non sempre vengono applicate. Chi è ad alto rischio e non ha ancora avuto un evento cardiovascolare nasconde spesso un danno vascolare che può essere anatomicamente ancora più grave e più diffuso di quello di chi ha già avuto un evento. Per dirla con una battuta, la differenza tra chi ha avuto e chi non ha avuto un evento cardiovascolare è spesso solo una questione casuale e dipende dalla fortuna di non avere o dalla sfortuna di avere una placca aterosclerotica in una zona critica. La seconda considerazione, che è strettamente connessa alla prima, riguarda il ruolo che deve avere la diagnostica strumentale per la diagnosi precoce di lesioni vascolari subcliniche nella stima del rischio e nella conseguente impostazione terapeutica. Non si tratta naturalmente di sottoporre i pazienti alla tomografia assiale computerizzata come è stato fatto nello studio CARDIA, ma di usare quei mezzi, quali per esempio l'ultrasonografia vascolare e la misurazione dell'indice caviglia-braccio, che si sono dimostrati pratici ed affidabili senza sottoporre il paziente inutili rischi.

Nonoptimal lipids commonly present in young adults and coronary calcium later in life: the CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) study
Pletcher MJ, Bibbins-Domingo K, Liu K, Sidney S, Lin F, Vittinghoff E, Hulley SB.
Ann Intern Med 2010;153:137-46

Bibliografia:

1. Increased intima-media thickness of the common carotid artery in hypercholesterolemic children
Pauciullo P. et al.
Arterioscler Thromb 1994;14:1075-9

2. Pathobiological determinants of atherosclerosis in youth risk scores are associated with early and advanced atherosclerosis
McMahan CA et al.
Pediatrics 2006;118:1447-55

3. Relationship of baseline serum cholesterol levels in 3 large cohorts of younger men to long-term coronary, cardiovascular, and all-cause mortality and to longevity
Stamler J, et al.
JAMA. 2000;284:311-8

4. Cardiovascular Risk in Young Persons: Secondary or Primordial Prevention?
Srinivasan SR.
Ann Intern Med 2010;153:202-3