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Le nuove linee guida americane per la stima del rischio cardiovascolare negli adulti asintomatici

Adriana Branchi, Centro per lo Studio e la Prevenzione dell'Aterosclerosi, Dipartimento di Medicina Interna, Università di Milano, Fondazione IRCCS Ca' Granda - Ospedale Maggiore Policlinico, Milano

Sono state pubblicate in contemporanea su Circulation e su Journal of American College of Cardiology le nuove linee guida per la stima del rischio cardiovascolare in adulti asintomatici. In breve, si conferma l'opportunità dello screening in tutti i soggetti adulti senza storia di malattia cardiovascolare, con i comuni mezzi di stima basati sui fattori di rischio tradizionali. Età, sesso, colesterolo totale, colesterolo HDL o rapporto colesterolo totale/colesterolo HDL, fumo e pressione sistolica continuano ad essere gli elementi portanti di qualunque algoritmo utilizzabile per la stima del rischio di infarto e morte cardiaca (algoritmo Framingham), di cardiopatia ischemica fatale (algoritmo Score), di infarto fatale e non fatale e morte improvvisa (algoritmo Procam) o di infarto miocardico, ictus ischemico, rivascolarizzazione coronarica e morte cardiovascolare (algoritmo Reynolds). Nessun cenno all'algoritmo dell'Istituto Superiore di Sanità Italiano e nessuna preferenza per l'uno o l'altro algoritmo. Il diabete, non viene preso in considerazione come fattore di rischio da includere nel calcolo della probabilità di eventi, sulla base di quanto già stabilito dall'ATPIII. Nessuna novità dunque e si conferma che solo su questi elementi può essere quantificato il rischio di un evento cardiovascolare. Nelle linee guida sono però comprese altre raccomandazioni che riguardano vecchi e nuovi fattori di rischio. Anche se a questi non si può ancora dare un peso numerico definito, sono comunque da tenere in considerazione per una più corretta stratificazione del rischio, secondo dei criteri basati sull'evidenza del rispettivo ruolo predittivo nelle diverse circostanze, desunto da studi clinici ed epidemiologici. Seguendo una prassi consueta negli Stati Uniti, i suggerimenti non dimenticano il costo economico dei vari accertamenti che deve essere correlato al peso delle informazioni ottenute da cui deve derivare un eventuale cambio della strategia terapeutica.
Tra gli elementi da raccogliere per una corretta stratificazione del rischio, il primo posto spetta alla familiarità per malattie cardiovascolari, non inserita nei comuni algoritmi (se non nel Procam e nel Reynolds Risk Score), ma con un peso predittivo alto, ancorchè non quantificabile. La sua valutazione viene raccomandata per tutti gli adulti asintomatici. Di minore peso sono tutti gli altri fattori di rischio la cui ricerca viene considerata ragionevole in vista di procedure diagnostiche e di possibili interventi terapeutici. Nelle linee guida sono inseriti nella Classe IIa che contempla tutte quelle procedure per le quali vi sono forti evidenze di un beneficio, anche se non sempre univoche. Per esempio la proteina C reattiva, ma solo negli uomini di età >50 anni e nelle donne di età >60 anni se hanno un colesterolo LDL <130 mg/dL, se non sono già in terapia ipolipidemizzante, in terapia ormonale sostitutiva e non hanno una malattia cardiovascolare, diabete, malattie renali croniche, gravi malattie infiammatorie o controindicazioni all'uso delle statine. La determinazione della microalbuminuria è suggerita negli ipertesi ed è da considerare nei soggetti a rischio intermedio. Di nessun valore i test genetici, la determinazione delle apolipoproteine, del volume e della densità delle particelle lipoproteiche e la determinazione dei peptidi natriuretici. Da riservare eventualmente ai pazienti a rischio intermedio (Classe IIb) è la determinazione della fosfolipasi A2 associata alle lipoproteine.
Consigliabili nei soggetti a rischio intermedio sono alcuni test strumentali, come la misura dello spessore intima-media delle carotidi, dell'indice braccio-caviglia, del calcio coronarico e dell'elettrocardiogramnma a riposo (negli ipertesi). Di scarso o nessun rilievo, l'ecocardiogramma transtoracico (se non forse negli ipertesi), la valutazione della vasodilatazione flusso-mediata, la misura della rigidità arteriosa, l'elettrocardiogramma da sforzo, l'ecocardiogramma da stress, lo studio della perfusione miocardica, l'angiotomografia assiale computerizzata e lo studio delle placche arteriose mediante risonanza magnetica nucleare. Questo naturalmente non vuol dire che queste tecniche siano inutili, lo sono per la stratificazione del rischio nei soggetti asintomatici, ma non per accertamenti diagnostici mirati, quando la clinica lo suggerisce.
Le nuove linee guida americane sostanzialmente non aggiungono molto a quanto già noto. C'è una evidente insoddisfazione per l'accuratezza della stima della probabilità di eventi con gli algoritmi basati sui classici fattori di rischio, ma non viene proposto alcunché di radicalmente innovativo per una stima più accurata, non introducendo, dal punto di vista pratico, nuovi fattori nel calcolo del rischio, ma lasciandoli ad una valutazione clinica individuale. Il problema non riguarda solo i pazienti classificati a rischio intermedio che sono quelli che hanno più da perdere per una scorretta stima del rischio che li priva del trattamento, ma anche quelli classificati ad alto rischio, per i quali una sopravalutazione della probabilità di malattia li mette nelle condizioni di subire una terapia non necessaria.

2010 ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
Greenland P, Alpert JS, Beller GA, Benjamin EJ, Budoff MJ, Fayad ZA, Foster E, Hlatky MA, Hodgson JM, Kushner FG, Lauer MS, Shaw LJ, Smith SC Jr, Taylor AJ, Weintraub WS, Wenger NK, Jacobs AK, Smith SC Jr, Anderson JL, Albert N, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Guyton RA, Halperin JL, Hochman JS, Kushner FG, Nishimura R, Ohman EM, Page RL, Stevenson WG, Tarkington LG, Yancy CW; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association
J Am Coll Cardiol 2010;56:e50-103
Circulation 2010;122:2748-2764