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Bisogna fare di più per la prevenzione secondaria

Emanuele Cappiello - Coordinatore Provinciale SISA Sezione Regionale Lombarda

I risultati di uno studio epidemiologico australiano (1) e di due registri statunitensi (2, 3), di recente pubblicazione, indicano in modo inequivocabile che il cammino da percorrere nell'ottimizzazione della prevenzione secondaria nei pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA) o con malattia coronarica stabile (MCS) è ancora lungo.
Gli autori dello studio longitudinale di popolazione australiano iniziano il loro articolo con due affermazioni condivise da tutti e cioè che i pazienti con malattia coronarica hanno un rischio molto aumentato di ulteriori eventi cardiovascolari e che un'ampia gamma di interventi che vanno dalla terapia medica, alla rivascolarizzazione coronarica ed alla riabilitazione è in grado di ridurre la probabilità di altri eventi cardiovascolari (1). Utilizzando il sistema di raccolta dati attivo nell'Australia occidentale, lo studio aveva l'obiettivo principale di valutare, sul totale dei pazienti ricoverati negli anni 1980-1994 e dimessi con diagnosi di malattia coronarica (SCA o MCS) o di malattia non coronarica, la prevalenza annuale nel successivo periodo 1995-2005 dei ricoveri per malattia coronarica, della mortalità coronarica e dell'infarto miocardico acuto (IMA) non fatale. Oltre a rilevare, in via preliminare, che il rischio relativo, previo aggiustamento per l'età, di eventi coronarici, fatali e non fatali, nei pazienti con malattia coronarica rispetto a quelli senza malattia coronarica è più alto di 2.4 volte negli uomini e di 2.9 volte nelle donne, lo studio ha evidenziato in modo peculiare: a) un incremento di tipo esponenziale della prevalenza dei ricoveri per malattia coronarica in funzione dell'età (da <1% nella fascia di età 35-39 anni al 42% nella fascia di età 80-84 anni); b) la sostanziale stabilità della prevalenza di nuovi eventi coronarici fatali e non fatali dal 1995 al 2005 nella sottopopolazione dei pazienti con malattia coronarica nota a fronte di una ridotta mortalità; c) dato di massimo rilievo, l'osservazione per la quale ben il 43% di tutti gli eventi coronarici (IMA non fatale + morte coronarica) si sono verificati nella sottopopolazione che era già stata ricoverata nel periodo 1980-1994 per malattia coronarica. In altri termini il 6% circa della popolazione generale, e cioè quella affetta da malattia coronarica nota, rendeva conto da sola del 50% circa di tutte le morti coronariche e del 36% circa di tutti gli IMA non fatali verificatisi nel decennio successivo al primo ricovero. Sfortunatamente non ci sono dati clinici o di laboratorio che permettano di individuare quali fattori possano essere responsabili delle recidive nei soggetti che hanno sofferto di un nuovo evento coronarico. Tuttavia, questi dati sottolineano la necessità di una prevenzione secondaria più incisiva di quella che comunemente viene attuata ed è su questo che hanno puntato la loro attenzione gli altri due studi oggetto di questo commento.
Tenendo presente che, in particolare nei pazienti con SCA, un trattamento precoce ed intensivo con statina è in grado di ridurre morbilità e mortalità cardiovascolare, i due registri americani hanno valutato, alla dimissione e ad un anno dalla dimissione dopo SCA, il livello di intensità del trattamento ipolipemizzante. Il primo registro, che ha preso in esame 65.396 pazienti ricoverati per SCA nel periodo 2005-2009 nei 344 ospedali americani che hanno partecipato allo studio Get With The Guidelines (GWTG), ha rilevato che solo il 38.3% dei pazienti è stato dimesso con trattamento intensivo con statina (cioè plausibilmente candidato a ridurre di >50% i livelli plasmatici di C-LDL mediante impiego di atorvastatina 40-80 mg die o rosuvastatina 20-40 mg die o associazione di statina con ezetimibe) (2). Da rilevare che l'andamento temporale del trattamento intensivo con statina ha dimostrato un incremento dal 35.5% al 41.6% dal 2005 al 2007, attribuibile alla diffusione delle linee-guida del NCEP-ATPIII, seguito da una progressiva diminuzione, attribuibile principalmente al minor impiego dell'associazione ezetimibe-statina (dall'11.4% nel 2007 al 3.4% nel 2009).
Il secondo registro, dall'acronimo MAINTAIN (Medications ApplIed aNd SusTAINed Over Time), ha arruolato 788 pazienti dimessi con diagnosi di SCA, dei quali sono stati raccolti dati relativi alla terapia con statina, definita moderata o intensiva a seconda che la riduzione attesa di C-LDL fosse rispettivamente <40% o 40% rispetto al livello basale (3). La prevalenza di trattamento ipolipemizzante intensivo è risultata aumentata dal 40% prima del ricovero all'89% alla dimissione. Di tutti i pazienti in trattamento intensivo con statina ma con C-LDL >100 mg/dL, solo il 37% ha visto intensificato il proprio trattamento ipolipemizzante. Da rilevare, inoltre, che dei 382 pazienti dei quali sono risultati disponibili i dati dopo un anno di trattamento con statina, un target di C-LDL 100 mg/dL è stato raggiunto nel 71% dei pazienti, ma il target opzionale 70 mg/dL è stato raggiunto solo nel 31% dei pazienti partecipanti allo studio.
In conclusione questi studi dimostrano il rischio tuttora molto elevato di successivi eventi coronarici maggiori al quale sono sottoposti i pazienti con malattia coronarica acuta o cronica ed il persistente basso tasso di raggiungimento degli obiettivi terapeutici consigliati per tali categorie di pazienti. Un'adeguata diffusione di questi dati porterà alla conclusione che bisogna effettivamente fare di più per la prevenzione secondaria.

1) Population trends of recurrent coronary heart disease event rates remain high
Briffa TG, Hobbs MS, Tonkin A, Sanfilippo FM, Hickling S, Ridout SC, Knuiman M.
Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4:107-113

2) Use of intensive lipid-lowering therapy in patients hospitalized with acute coronary syndrome: An analysis of 65,396 hospitalizations from 344 hospita participating in Get With The Guidelines (GWTG)
Javed U, Deedwania PC, Bhatt DL, Cannon CP, Dai D, Hernandez AF, Peterson ED, Fonarow GC.
Am Heart J 2011;161:418-424

3) Lipid-lowering intensification and low-density lipoprotein cholesterol achievement from hospital admission to 1-year follow-up after an acute coronary syndrome event: results from the Medications ApplIed aNd SusTAINed Over Time (MAINTAIN) registry
Melloni C, Shah BR, Ou FS, Roe MT, Smith SC Jr, Pollack CV Jr, Ohman M, Gibler WB, Peterson ED, Alexander KP.
Am Heart J 2010;160:1121-1129