SISAUpdate


Bookmark and Share

Misurazione precisa della pressione arteriosa in ambulatorio: yes, we can!

Giacomo Pucci - Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Perugia

 

E' Cosa proverebbero Scipione Riva Rocci e Nikolai Korotkoff, i due inventori della tecnica della misurazione della pressione arteriosa (PA) con sfigmomanometro a mercurio, se potessero osservare la realtà odierna? Soddisfazione? Certamente; in fondo poche invenzioni come la loro, nell'epoca del progresso tecnologico, per oltre 100 anni si sono mostrate affidabili a tal punto da non essere soppiantate, innovate o perfezionate. O magari un pizzico di delusione nel vedere che di tale importante strumento spesso ancora si continua a fare un uso non sempre corretto?
E' esperienza comune che con una singola o con poche misurazioni della PA difficilmente il medico arriva ad individuare adeguatamente i valori pressori "reali" di un soggetto. Ciò si verifica perché la PA è di per se un fenomeno biologico variabile e perché durante la misurazione il paziente può sviluppare ansia o altri fenomeni riflessi che all'incirca in un 10-15% dei casi comportano un innalzamento transitorio della PA (l'effetto "camice bianco"). Spesso tuttavia perché il medico (o il sanitario) sottostima l'importanza di conoscere le procedure per la corretta misurazione della PA in ambulatorio o più semplicemente perché non ha abbastanza tempo per metterle in pratica.
Anche se attualmente vi sono sistemi automatici validati per la misurazione della PA a domicilio o per il monitoraggio dinamico della PA nelle 24 ore che, oltre ad una stima più esatta della PA "reale", forniscono informazioni prognosticamente rilevanti sul ritmo pressorio circadiano, per molti soggetti il momento della visita in ambulatorio rimane ancora una delle poche occasioni (se non l'unica) a disposizione in cui si ha la possibilità di misurare i propri valori pressori. Vi è infatti ancora un'ampia percentuale della popolazione (in Italia si attesta attorno al 35%) che non è a conoscenza di essere affetta da ipertensione arteriosa.
Un'interessante istantanea della situazione attuale sull'adeguatezza della misurazione della PA in ambulatorio emerge dai risultati di uno studio pubblicato sul British Medical Journal nel mese di Novembre 2010, in cui la misurazione della PA in ambulatorio con sfigmomanometro a mercurio è stata confrontata con la misurazione ottenuta utilizzando un apparecchio automatico. Lo studio è stato proposto ad una coorte di circa 50 medici di famiglia del Canada: ognuno di essi doveva individuare tra i suoi pazienti almeno 10 soggetti ipertesi valutati di recente, con PA nel corso dell'ultima visita >160/95 mmHg se non trattati o >140/90 mmHg se trattati, far loro eseguire un monitoraggio della PA 24 ore e misurare nuovamente la PA, questa volta utilizzando un misuratore automatico o manuale a seconda del gruppo al quale gli stessi medici erano stati randomizzati. Al gruppo di medici randomizzati all'uso dello sfigmomanometro a mercurio è stato chiesto di misurare la PA come erano soliti fare, mentre ai medici che utilizzavano il misuratore automatico, dopo aver adeguatamente posizionato il bracciale, veniva chesto di uscire dalla stanza in cui si trovava il paziente, in modo che un set di sei misurazioni pre-impostate fosse eseguito automaticamente in loro assenza.
Sono stati presi in esame 572 pazienti. I valori di PA misurati in ambulatorio sono risultati mediamente superiori ai valori medi di PA registrata durante le ore diurne con il monitoraggio dinamico 24 ore, tuttavia la PA sistolica rilevata dal misuratore automatico era significativamente meno distante dalla media della PA sistolica nelle ore diurne di quanto lo era la PA sistolica misurata manualmente (rispettivamente +2,3/+6,5 mmHg vs PA sistolica diurna). Non vi sono state rilevanti differenze tra i due metodi in termini di misurazione di PA diastolica. Ancor più distanti dalla media della PA ore diurne, considerata come valore di riferimento della PA "reale" di ogni individuo, sono però apparsi i valori che erano stati registrati dai medici nel corso dell'ultima visita prima dell'arruolamento, in media più elevati di circa 16 mmHg per la PA sistolica e 7 mmHg per la PA diastolica, anche se nessuno dei pazienti arruolati aveva modificato la terapia anti-ipertensiva.
La correlazione tra i valori pressori misurati in ambulatorio e quelli di PA diurna media è risultata piuttosto debole, soprattutto per quanto riguarda la PA sistolica (r=0,28, n.s.); ciò conferma la difficoltà di predire correttamente la PA "reale" con poche misurazione a disposizione. Tuttavia è interessante notare come la correlazione sia ancora più scarsa se si considerano i valori di PA sistolica misurati prima dell'inizio dello studio (r=0,07). Il grafico delle differenze tra le misurazioni disegnato secondo il metodo di Bland-Altman confermava la sistematica sovrastima e l'elevata imprecisione della misurazione della PA eseguita in ambulatorio con sfigmomanometro rispetto alla media della PA nelle ore diurne, soprattutto per quanto riguarda i valori sistolici: la PA sistolica rilevata dal misuratore automatico, infatti, era l'unica che non differiva significativamente dalla media di PA sistolica nelle ore diurne. Ciò che realmente sorprende, tuttavia, è la diffusione del fenomeno della "digit preference", nome con cui si definisce l'abitudine ad arrotondare l'ultima cifra della PA ai 10 mmHg più vicini. Oltre il 60% delle misurazioni manuali terminava infatti con la cifra zero, a fronte di una probabilità statistica calcolabile del 10%, essendo la PA una variabile biologica a distribuzione normale. In aggiunta si è osservato che mentre nel gruppo di medici randomizzati all'uso dello sfigmomanometro è migliorata la precisione nella stima della PA dopo l'inizio dello studio, il ricorso alla "digit preference" è rimasto costantemente elevato. E' possibile ipotizzare che la consapevolezza di far parte di uno studio clinico potrebbe aver indotto i medici a misurare meglio la PA rispetto a come erano soliti fare con i loro pazienti (magari ripetendo più volte le misurazioni), tuttavia il ricorso all'arrotondamento dell'ultima cifra allo zero è rimasto invariato.
Sono molteplici e complessi i fenomeni per i quali la stima della vera PA di un soggetto fornita dalla misurazione della PA in ambulatorio può essere più o meno imprecisa e non sempre possibile. L'effetto "camice bianco" può essere responsabile di incrementi transitori di PA sistolica di oltre 50 mmHg in alcuni soggetti; altri fattori fisici, psicologici o emozionali come ad esempio l'attività fisica, la reazione allo stress o l'iperattività vagale possono rendere il profilo pressorio di ogni individuo altamente variabile anche tra un battito cardiaco e l'altro. Occorre considerare che la misura della PA è un fenomeno soggetto a regressione verso la media che, in riferimento ai risultati dello studio, può contribuire a spiegare parzialmente il gap esistente tra la PA misurata in ambulatorio prima e dopo l'inizio dello studio.
In conclusione, l'utilizzo di un apparecchio automatico con una sequenza di sei misurazioni consecutive eseguibili in assenza del medico si è dimostrato uno strumento valido ed efficace per la stima della PA in ambulatorio, tuttavia dallo studio emerge che anche la misurazione manuale può essere a ragione ancora considerata uno strumento di ampia diffusione e di impareggiabile utilità clinica, a patto che sia eseguita con le corrette modalità, descritte ampiamente ed approfonditamente in tutte le linee-guida. Pertanto, non v'è ragione di abbandonarsi alla "subliminale" convinzione che misurare la PA in ambulatorio non sia più utile. Occorre pertanto ricordare che misurare la PA con lo sfigmomanometro richiede tempo adeguato (almeno 10-15 minuti per ciascun paziente), misurazioni ripetute, ambiente e paziente silenziosi, postura confortevole per schiena e braccio, gambe non accavallate, l'utilizzo di un manicotto adeguato e correttamente posizionato e - non ultimo - un buon udito.
Esigenze di inquinamento ambientale sanciranno entro breve tempo ed in via definitiva la fine dell'uso del mercurio negli sfigmomanometri. Il destino dello sfigmomanometro come strumento per la precisa misurazione della PA è in mano ai medici che lo utilizzano, chiamati da oltre 100 anni a fare la loro parte, così come fecero la loro quei due scienziati di inizio novecento.

 

 

Conventional versus automated measurement of blood pressure in primary care patients with systolic hypertension: randomised parallel design controlled trial
Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Tobe SW, Grant FC, Kaczorowski J.

BMJ 2011;342:d286

 

 

 

Area Soci

Eventi

31° Congresso Nazionale


31° Congresso Nazionale

Palermo, 19-21 novembre 2017
Programma completo

[continua a leggere]

Congresso SISA Sezione Piemonte, Liguria e Valle d’Aosta

Genova, 2 Dicembre 2017

[continua a leggere]

Congresso Regionale SISA Sezione Campania

Napoli, 9 Novembre 2017

[continua a leggere]

Giornale Italiano Arteriosclerosi

Rivista in lingua italiana
riservata ai Soci S.I.S.A.
Ultimo numero:
Anno 8 • N.4/2017

[continua a leggere]

Rivista NMCD

Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases

Istruzioni per l'accesso online

IF 2015: 3.390


Newsletter

Per essere informati sulle novità di S.I.S.A. iscrivetevi alla nostra newsletter inserendo
il vostro indirizzo di posta elettronica

Progetto LIPIGEN

LIPIGEN
Nuovo sito dedicato al Progetto LIPIGEN

 

Progetto LIPIGEN - Vecchio portale
E' necessario essere loggati come utente
Lipigen per poter accedere alla pagina

PROject Statin Intolerance SISA

 

PROSISA – PROject Statin Intolerance SISA
E' necessario essere loggati come utente
PROSISA per poter accedere alla pagina

GILA - Lipoprotein Aferesi

 

Gruppo Interdisciplinare Lipoprotein Aferesi
(Accesso Gruppo GILA-Lipoprotein Aferesi)

E' necessario essere loggati come utente del Gruppo GILA per poter accedere

 

Gruppo Interdisciplinare Lipoprotein Aferesi
(Documentazione ad accesso libero)

Pagina informativa per medici e pazienti