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LINEE GUIDA E NOTA 13 AIFA

Adriana Branchi, Centro per lo Studio e la Prevenzione dell'Aterosclerosi, Dipartimento di Medicina Interna, Università di Milano, Fondazione IRCCS Ca' Granda - Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
Manuela Casula, Servizio di Epidemiologia e Farmacologia Preventiva (SEFAP), Dipartimento di Scienze Farmacologiche, Università di Milano

Nella Gazzetta Ufficiale G.U. n. 163 del 15 luglio 2011 è stata pubblicata la Determinazione 6 giugno 2011 dell'Agenzia Italiana del Farmaco riguardante le modifiche alla nota 13 AIFA [1] sui criteri di appropriatezza prescrittiva dei farmaci ipolipemizzanti. Poco prima erano state pubblicate le nuove linee guida per la gestione delle dislipidemie elaborate dalla Società Europea dell'Aterosclerosi e dalla Società Europea di Cardiologia [2]. Gli obiettivi sono diversi. Le linee guida europee sono il frutto di un'attenta analisi del problema, rappresentano per il medico un'utile base su cui fondare il proprio giudizio clinico e non sono uno strumento vincolante. La nota 13 è invece vincolante, almeno se si vuole procedere alla correzione della dislipidemia con farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale. L'obiettivo della Nota 13 è principalmente la razionalizzazione dell'uso dei farmaci ipolipemizzanti, in particolare delle statine, con un occhio di riguardo per l'aspetto economico. Pur tenendo conto della diversità degli obiettivi, che poi non sono tra loro contraddittori, risulta difficile comprendere le differenze marcate tra linee guida e Nota 13 che rendono di fatto inapplicabili in Italia i suggerimenti delle linee guida europee e non solo europee.
Rispetto al testo precedente del 2007, le novità principali della nuova Nota 13 sono rappresentate dall'estensione della rimborsabilità ai pazienti a rischio intermedio, l'abbandono della carta/algoritmo CUORE per la stima del rischio cardiovascolare globale e la scelta iniziale del farmaco in base alla classe di rischio e non all'obiettivo terapeutico. Nella nuova Nota, il rischio cardiovascolare è stratificato in base alla presenza di malattia coronarica aggravata da fattori di rischio concomitanti (rischio molto elevato), malattia coronarica o condizioni rischio-equivalenti come arteriopatia periferica, aneurisma dell'aorta addominale, disturbo cerebrovascolare, dislipidemia familiare, diabete mellito e iperlipidemia nell'insufficienza renale cronica o indotta da farmaci (rischio alto) o, in assenza di coronaropatia, la presenza di due o più fattori di rischio, quali età, fumo, ipertensione, basso colesterolo HDL e familiarità per cardiopatia ischemica precoce (rischio moderato).
Già nella fase di stratificazione del rischio si notano stridenti differenze rispetto a quanto contemplato nelle linee guida europee. Queste, come del resto le ultime linee guida americane di cui si è già parlato in questa rubrica (marzo 2011), hanno mantenuto l'impianto tradizionale basato sulla presenza di malattia cardiovascolare, anche asintomatica purchÃ© documentata strumentalmente, o sul rischio cardiovascolare globale stimato mediante un algoritmo basato su età, sesso, fumo, pressione arteriosa, colesterolo totale e HDL (algoritmo SCORE). La classificazione del rischio prevede quattro classi: rischio molto elevato (precedente infarto miocardico, sindrome coronarica acuta, rivascolarizzazione coronarica o di altri distretti arteriosi, ictus ischemico, arteriopatia periferica, malattia cardiovascolare documentata da test invasivi e non invasivi, diabete di tipo 2 o diabete di tipo 1 con danno d'organo, insufficienza renale cronica e rischio globale calcolato con l'algoritmo SCORE ?10%); rischio alto (anche un singolo fattore di rischio purchÃ© grave come dislipidemia familiare o ipertensione severa, rischio globale compreso tra 5% e 10%); rischio moderato (rischio globale a 10 anni compreso tra 1% e 5%, ma se presenti altri fattori, quali storia familiare positiva per cardiopatia ischemica precoce, obesità addominale, inattività fisica, alti livelli di trigliceridi, proteina C reattiva ad alta sensibilità, Lp(a), fibrinogeno, omocisteina, la classe di rischio può essere superiore) e rischio basso (rischio globale a 10 anni <1%).
Se le differenze nella stratificazione del rischio tra linee guida europee e nota 13 sono consistenti, sovrapponibili sono invece gli obiettivi terapeutici per quanto riguarda il colesterolo LDL per le classi di rischio più elevato e cioè 70 mg/dL per la classe di rischio molto elevato e 100 mg/dL per la classe di rischio alto. Per la classe di rischio moderato le linee guida europee identificano l'obiettivo ad un livello inferiore ai 115 mg/dL, mentre la nota 13 lo stabilisce a 130 mg/dL.
Ben diversa è la strategia terapeutica. Le linee guida europee suggeriscono la statina che in base alla sua potenza faccia più probabilmente raggiungere l'obiettivo terapeutico. Se l'obiettivo non viene raggiunto neanche con la dose massima tollerata di statina è consigliabile associare la statina con ezetimibe, acido nicotinico o farmaci sequestranti gli acidi biliari. Questi farmaci sono consigliabili, soli o associati tra loro, anche in caso di intolleranza alle statine.
Per la Nota 13, nei pazienti con rischio moderato e con rischio alto si dovranno prescrivere le statine di 1° livello (simvastatina 10-20-40 mg, pravastatina, fluvastatina e lovastatina), e solo se non a target si passerà a quelle di 2° livello (simvastatina 80 mg, atorvastatina e rosuvastatina) aggiungendo eventualmente ezetimibe in caso di non raggiungimento dell'obiettivo terapeutico. Nei pazienti con rischio molto alto ed in quelli con dislipidemia familiare si dovranno usare le statine di 2° livello come farmaco di prima scelta associando eventualmente l'ezetimibe. L'approccio terapeutico previsto dalla Nota 13 è difforme da quello proposto dalle linee guida europee e da quelle americane che suggeriscono di scegliere la statina sulla base di due elementi, e cioè il livello del colesterolo LDL di partenza e la classe di rischio che identifica l'obiettivo terapeutico, e non solo sulla base di quest'ultima, come nella Nota. Quanto previsto dalle linee guida sembra più razionale: un paziente può essere a rischio relativamente basso, ma avere un valore di colesterolo LDL elevato e molto distante dall'obiettivo e in questo caso sarebbe consigliabile una statina molto potente o, viceversa, essere a rischio molto alto e avere livelli di colesterolo LDL non molto diversi dall'obiettivo e, in questo caso, non ci sarebbe necessità di una statina molto potente.
Fibrati, acido nicotinico e acidi grassi omega-3 sono i farmaci indicati dalle linee guida europee per il trattamento delle ipertrigliceridemie. Nella nota 13 si fa cenno agli omega-3 ed ai fibrati, che sono consentiti per le forme di iperchilomicronemia, nelle gravi ipertrigliceridemie e nelle ipertrigliceridemie in corso di insufficienza renale cronica e di terapia antiretrovirale. Solo per l'iperlipidemia familiare combinata è previsto l'uso della terapia associata di una statina con acidi grassi omega-3. Per le linee guida europee la terapia di associazione di una statina con omega-3 o acido nicotinico o fibrati deve trovare più larga applicazione, estendendosi a tutte quelle situazioni caratterizzate dal permanere di una elevato livello di trigliceridi anche dopo il raggiungimento dell'obiettivo terapeutico per il colesterolo LDL, cosa che succede di frequente oltre che nell'iperlipidemia combinata, anche per esempio nel diabete o nella sindrome metabolica.
In conclusione, molti punti della Nota 13 sono in aperto contrasto con le linee guida europee e le ultime linee guida statunitensi e destano, qualche perplessità. La revisione della Nota 13 ha prodotto un documento che dovrebbe essere corretto se si vuole dare al medico prescrittore uno strumento valido che tenga nel giusto equilibrio i principi scientifici e l'economicità della scelta terapeutica. Effettivamente, sembra che la revisione del documento sia già in atto.