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Terapia con statine nei pazienti a basso rischio cardiovascolare: to treat or not to treat?

Silvia Valentini, Unità Operativa di Medicina e Chirurgia d'Urgenza, Accettazione e Pronto Soccorso. Azienda USL 9 Grosseto

I collaboratori del CTT (Cholesterol Treatment Trialist) hanno condotto una meta-analisi sui dati individuali ottenuti dai partecipanti a 27 trial con statine condotti dal 2009 al 2011. Di questi studi, 22 mettevano a confronto soggetti in trattamento con statina a dosaggio standard con soggetti non in terapia e 5 consideravano un regime terapeutico più intensivo verso uno standard. I dati venivano reperiti attraverso il database del CTT e comprendevano un totale di 17149 partecipanti.
Dall'analisi di questi dati, lo studio ha indagato la riduzione del rischio per i maggiori eventi vascolari, rilevando un beneficio complessivo nella popolazione in terapia con statine del 21% per 1.0 mmol/L di riduzione di col-LDL (R.R. 0.79, p<0.0001), risultato già noto in letteratura. Rispetto agli studi precedenti, questo ha però anche valutato specificamente i benefici della terapia con statine nei soggetti a rischio basso-moderato (categorie a rischio predittivo a 5 anni <5% e pari al 5-10%), evidenziando come tali benefici siano sovrapponibili a quelli della popolazione a rischio più alto. Nelle due categorie a basso rischio sono state riscontrate infatti non solo significative riduzioni per i maggiori eventi vascolari (R.R. 0.62 per 1.0 mmol/L di riduzione di col-LDL per rischio <5% e R.R. 0.69 per rischio 5-10%, entrambi p<0.0001), ma anche per gli eventi vascolari considerati singolarmente: eventi coronarici maggiori (R.R. 0.57, p=0.0012 e 0.61, p<0.0001 nei due gruppi, rispettivamente), rivascolarizzazione coronarica (R.R. 0.52 e R.R. 0.63, entrambi p<0.0001) e stroke (RR 0.76 per 1.0 mmol/L di riduzione di col-LDL per soggetti con rischio inferiore al 10%, p=0.0012). Inoltre le statine, per ogni 1.00 mmol/L di col-LDL ridotto nei soggetti senza storia di malattia vascolare, dimostravano di apportare una riduzione del rischio di morte per causa vascolare del 12%, nonché una riduzione sulla mortalità complessiva (RR 0.91, p=0.007), senza un aumento dell'incidenza di malattie tumorali o mortalità per neoplasie o altre cause nella popolazione generale.
Risulta quindi evidente come, di fronte a tali risultati, le linee guida attualmente di riferimento (in particolare quelle del ATPIII, del ESC/EAS e del UK-NICE) che giudicano per lo più non candidabili a terapia con statine i pazienti a basso rischio cardiovascolare, per gli autori sembrerebbero inappropriate e quindi da rivalutare.
Gli autori commentano comunque come si debba considerare, al momento della prescrizione della statina nei pazienti a basso rischio, anche i pericoli noti o potenziali della terapia, in particolare la miopatia, quale rischio noto anche se raro, nonché un potenziale rischio di stroke emorragico e di diabete mellito (+10%).
Oggi più che mai, un articolo di questo genere ci pone degli obiettivi terapeutici di difficile realizzazione. Nel nostro Paese in particolare la Nota 13 Aifa con i suoi aggiornamenti (l'ultimo dei quali pubblicato lo scorso 27 Novembre1) ci ricorda innanzitutto che non è possibile trattare farmacologicamente attraverso il Sistema Sanitario Nazionale i pazienti che secondo le linee guida del ESC/EAS risultano a basso-medio rischio cardiovascolare (ossia coloro con risk score <5% a 10 anni per eventi cardiovascolari fatali), inoltre ci impone la scelta sul tipo di statina da utilizzare a seconda della classe di rischio del soggetto senza poterne considerare il profilo lipidico. Ecco quindi che se da un lato gli autori della meta-analisi qui presentata suggerirebbero di aumentare il numero dei soggetti trattati con le statine favorendo l'introduzione della terapia per quelli a basso rischio cardiovascolare, la nostra realtà si dimostra al contrario complicata perché obbliga tali pazienti a pagare per intero i farmaci e quindi riduce la compliance al trattamento, introducendo un ulteriore "pericolo" di abbandono o di non inizio della terapia stessa.
A tal proposito è interessante un recente report statunitense condotto da A.P. Mitchell e da R.J. Simpson2 che, dall'analisi di 4 studi sul rapporto costo-efficacia del trattamento con statine nei pazienti in prevenzione primaria per la malattia coronarica, riportavano innanzitutto come tale terapia si dimostri economicamente sostenibile non solo nella prevenzione secondaria ma anche nei soggetti senza malattia cardiovascolare nota. Considerato poi che il rapporto costo-efficacia è determinato in primis dal costo delle statine stesse, gli autori concludevano esortando all'utilizzo dei farmaci generici per i pazienti a basso rischio perché, diminuendo i costi terapeutici, permetterebbero un trattamento efficace con minore spesa.
E' infine doveroso fare un appunto riguardo ai potenziali pericoli della terapia con statine commentati dai collaboratori del CTT, in particolare al rischio di stroke emorragico ipotizzato. Lo scorso agosto infatti J.S. McKinney e WJ Kostis hanno pubblicato i risultati di una meta-analisi di 31 trial con statine3, che dimostrano come tali farmaci riducono significativamente il rischio di stroke e di morte complessiva, senza alcuna differenza statisticamente significativa nel numero di emorragie cerebrali osservate nel gruppo di trattamento attivo versus il controllo (O.R. 1.08, I.C. 95%= 0.88-1.32; p=0.47), togliendo quindi i dubbi su un possibile aumento di emorragie cerebrali associato alle statine.

Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators: The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials
Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, Keech A, Simes J, Barnes EH, Voysey M, Gray A, Collins R, Baigent C.
Lancet 2012;380:581-90

Bibliografia:
1. Gazzetta Ufficiale numero 277 del 27 novembre 2012;
2. Mitchell AP, Simpson RJ: Statin cost effectiveness in primary prevention: a systematic review of the recent cost-effectiveness literature in the United States. BMC Res Notes. 2012 Jul 24;5:373.
3. McKinney JS, Kostis WJ: Statin therapy and the risk of intracerebral hemorrhage: a meta-analysis of 31 randomized controlled trials. Stroke. 2012 Aug;43(8):2149-56.