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Nuovi limiti per il colesterolo non-HDL?

Da tempo il colesterolo non-HDL si è guadagnato il ruolo di indice affidabile del rischio cardiovascolare. Glielo attribuiscono numerosi studi, alcuni dei quali sostengono che il potere predittivo del colesterolo non-HDL è maggiore di quello del colesterolo LDL. Il che è comprensibile dato che il colesterolo non-HDL stima, a differenza del colesterolo LDL, la concentrazione plasmatica di tutte le lipoproteine aterogene (LDL, VLDL, IDL e lipoproteina (a)). Le linee guida internazionali indicano il colesterolo non-HDL come obiettivo terapeutico secondario nei pazienti con trigliceridemia superiore ai 200 mg/dL, nei quali cioè il colesterolo veicolato da lipoproteine diverse dalle LDL, in particolare VLDL e IDL, dà un contributo rilevante al rischio cardiovascolare. I valori limite per le varie classi di rischio cardiovascolare sono gli stessi del colesterolo LDL, aumentati per convenzione di 30 mg/dL, per cui sono 100 mg/dL per la classe di rischio molto elevato (70 mg/dL per il colesterolo LDL), per poi salire a 130, 160, 190 e 220 mg/dL per le classi di rischio via via più basse. Elshazly e coll. mettono però in discussione questi valori. Basandosi sui dati di una larghissima serie di pazienti, gli autori rilevano che il 10,5% della popolazione da loro studiata doveva essere riclassificata in una classe di rischio più elevata ed il 22,3% in una classe di rischio più bassa di quanto stabilito dai limiti convenzionali per il colesterolo non-HDL. La discordanza tra classi di rischio valutate dal colesterolo LDL e quelle valutate dal colesterolo non-HDL era massima, come atteso, per i soggetti con bassi valori di colesterolo LDL e alti valori di trigliceridi. Secondo i loro calcoli, i limiti del colesterolo non-HDL per le varie classi di rischio dovrebbero essere portati a 93, 125, 157, 190 e 223 mg/dL dai convenzionali 100, 130, 160, 190 e 220 mg/dL. Sembrano piccole variazioni, ma sufficienti per errori di attribuzione alle classi di rischio con il conseguente errore di strategia terapeutica per un considerevole numero di pazienti.

Non-high-density lipoprotein cholesterol, guideline targets, and population percentiles for secondary prevention in 1.3 million adults: the VLDL-2 study (very large database of lipids)

Elshazly MB, Martin SS, Blaha MJ, Joshi PH, Toth PP, McEvoy JW, Al-Hijji MA, Kulkarni KR, Kwiterovich PO, Blumenthal RS, Jones SR

J Am Coll Cardiol 2013;62:1960-1965

OBJECTIVES: This study sought to examine patient-level discordance between population percentiles of non-high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) and low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C).
BACKGROUND: Non-HDL-C is an alternative to LDL-C for risk stratification and lipid-lowering therapy. The justification for the present guideline-based non-HDL-C cutpoints of 30 mg/dl higher than the LDL-C cutpoints remains largely untested.
METHODS: We assigned population percentiles to non-HDL-C and Friedewald-estimated LDL-C values of 1,310,440 U.S. adults with triglyceride levels <400 mg/dl who underwent lipid testing by vertical spin density gradient ultracentrifugation (Atherotech, Birmingham, Alabama) from 2009 to 2011.
RESULTS: LDL-C cutpoints of 70, 100, 130, 160, and 190 mg/dl were in the same population percentiles as non-HDL-C values of 93, 125, 157, 190, and 223 mg/dl, respectively. Non-HDL-C values reclassified a significant proportion of patients within or to a higher treatment category compared with Friedewald LDL-C values, especially at LDL-C levels in the treatment range of high-risk patients and at triglyceride levels =150 mg/dl. Of patients with LDL-C levels <70 mg/dl, 15% had a non-HDL-C level = 100 mg/dl (guideline-based cutpoint) and 25% had a non-HDL-C level = 93 mg/dl (percentile-based cutpoint); if triglyceride levels were 150 to 199 mg/dl concurrently, these values were 22% and 50%, respectively.
CONCLUSIONS: There is significant patient-level discordance between non-HDL-C and LDL-C percentiles at lower LDL-C and higher triglyceride levels, which has implications for the treatment of high-risk patients. Current non-HDL-C cutpoints for high-risk patients may need to be lowered to match percentiles of LDL-C cutpoints. Relatively small absolute reductions in non-HDL-C cutpoints result in substantial reclassification of patients to higher treatment categories with potential implications for risk assessment and treatment.

J Am Coll Cardiol 2013;62:1960-1965