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Intolleranza alle statine: una definizione proposta da un international lipid expert panel

Arrigo F.G. Cicero - Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Alma Mater Studiorum Università di Bologna

La così detta statino-intolleranza è un problema clinico, etico ed amministrativo molto importante.

Da un punto di vista clinico è rilevante perché è uno dei maggiori determinanti dell'interruzione precoce del trattamento ipocolesterolemizzante con statine ed uno degli ostacoli all'impiego di dosi piene di farmaco che potrebbero consentire di raggiungere più facilmente i target LDL per categoria di rischio. Da un punto di vista etico è essenziale riconoscere prontamente gli effetti collaterali associati all'impiego di statine per impedire che effetti collaterali misconosciuti, talora anche per periodi lunghi, possano alterare la qualità di vita del paziente o portare a danno d'organo maggiore. Infine, da un punto di vista amministrativo, già attualmente la nota 13 AIFA prevede la rimborsabilità in classe A (totale) dell'ezetimibe per i pazienti intolleranti a trattamento statinico. In un prossimo futuro tale rimborsabilità potrebbe anche interessare i soggetti ad alto rischio cardiovascolare intolleranti a statina che potrebbero essere candidati a trattamento con farmaci innovativi, come ad esempio i nuovi inibitori della PCSK9 (alirocumab, evolocumab).

Se da un lato il problema ha una rilevanza enorme per i motivi di cui sopra, la letteratura scientifica disponibile non definisce chiaramente la statino-intolleranza. Nei trials registrativi la non tolleranza di solito è codificata per eventi estremi (es.: rabdomiolisi o innalzamento dei livelli di CPK plasmatici 10 volte il limite superiore di norma). La percezione di statino-intolleranza fra medici di medicina generale e specialisti territoriali, e nella popolazione generale è molto più vaga ed ampia e l'interruzione precoce del trattamento con statine sul territorio sembra essere più aderente ad una definizione più ampia che non ad una restrittiva.

In questo contesto di particolare interesse il tentativo del Prof. Banach di coordinare un gruppo di studio finalizzato alla redazione di una proposta di definizione univoca della statino-intolleranza, commentando criticamente le posizioni espresse in merito da EAS ed FDA.

Il documento di consensus rassicura in prima battuta pazienti e colleghi circa il valore assoluto del CPK che, in assenza di sintomatologia mialgica, di per sé non dovrebbe costituire motivo valido per la sospensione di terapia con statina, specie in soggetti a rischio moderato-severo, se non per valori superiori a 10 volte il limite superiore di norma. La mialgia tipica è simmetrica e prevalentemente localizzata alla masse muscolari maggiori.

Il rischio di miopatia sembra proporzionale al tempo di esposizione, alla dose, all'età, al consumo di alcool, al numero di comorbidità e coterapie. Il rischio appare minore con statine idrosolubili.

La coassunzione di succo di pompelmo è un fattore di rischio solo per assunzioni maggiori di 1 litro al giorno!

L'attenzione del medico agli effetti collaterali muscolari delle statine non deve tuttavia fargli dimenticare altri possibili effetti collaterali. La letteratura infatti riporta (anche se meno frequenti) effetti collaterali a carico del fegato (aumento delle transaminasi, che usualmente regredisce con la prosecuzione del trattamento), insonnia (attenuabile spostando la somministrazione del farmaco alla mattina) ed alterazioni del tono dell'umore, infezioni delle vie aeree superiori, diabete di tipo 2 (dose-dipendente, in soggetti già predisposti a sviluppare diabete), alopecia e reazioni orticarioidi, cataratta ed altri disturbi visivi, disfunzione erettile e calo della libido, tendinopatie ed artralgie.

Pazienti che svolgono attività fisica moderata-intensa dovrebbero evitare (se possibile) di usare dosaggi alti di statine potenti per un aumentato rischio di lesioni muscolo-tendinee e, in previsione di sforzi massimali, considerare la possibilità di sospendere la statina due giorni prima dell'evento.

Se i pazienti sono affetti da ipotiroidismo clinico (TSH>10 mU/L) o subclinico (TSH= 4-10 mU/L) questa condizione deve essere compensata farmacologicamente per almeno 3 mesi e fino a normalizzazione del quadro prima di iniziare terapia statinica, sia per limitare i rischi di miopatia che per partire da una valutazione obiettiva dell'ipercolesterolemia "primitiva" (ovvero non legata all'ipotiroidismo sottostante) al fine di non utilizzare dosi elevate e/o farmaci più potenti di quanto necessario alla gestione della condizione.

I pazienti con epatopatia cronica attiva richiedono un monitoraggio più intenso per i primi 3 mesi di trattamento (dosaggio delle transaminasi una volta al mese), ma la sospensione del trattamento dovrebbe essere considerata solo per innalzamenti delle transaminasi superiori a due volte il limite superiore di norma.

Anche per i pazienti con insufficienza renale cronica, non vi è indicazione alla sospensione del trattamento se non per peggioramento importante del quadro renale sottostante o rabdomiolisi.

Infine, in considerazione di tutti i punti sopra riportati, e partendo dalla constatazione che circa il 50% dei pazienti apparentemente statino-intolleranti risponde positivamente al semplice cambio delle molecola assunta, il panel propone la seguente definizione di statino-intolleranza:

- Incapacità di tollerare almeno due diverse statine, delle quali una alla dose iniziale (la più bassa disponibile) e l'altra a qualunque dose.
- Intolleranza associata a manifestazioni cliniche e/o laboratoristiche tipiche.
- Risoluzione di sintomi o segni (compresi gli esami di laboratorio) o miglioramento significativo degli stessi dopo riduzione della dose o sospensione della statina mal tollerata.
- Sintomi o alterazioni di laboratorio non attribuibili a fattori predisponenti noti, incluse possibili interazioni farmacologiche.

Questa è una definizione clinicamente operativa e molto estensiva, anche se non prende in considerazione il rechallenge, ovvero la risomministrazione del farmaco per rivalutare la reale intolleranza al farmaco dopo riesposizione, pratica poco gradita ai pazienti ma sicuramente efficace per l'identificazione definitiva dei pazienti realmente intolleranti. Questo tipo di approccio è peraltro quello richiesto dalla FDA per valutare la sicurezza di impiego dei nuovi inibitori sintetici delle PCSK9 che rivendicano un'indicazione proprio per la gestione di questa tipologia di pazienti.

Statin intolerance - an attempt at a unified definition. Position paper from an International Lipid Expert Panel.
Banach M, Rizzo M, Toth PP, Farnier M, Davidson MH, Al-Rasadi K, Aronow WS, Athyros V, Djuric DM, Ezhov MV, Greenfield RS, Hovingh GK, Kostner K, Serban C, Lighezan D, Fras Z, Moriarty PM, Muntner P, Goudev A, Ceska R, Nicholls SJ, Broncel M, Nikolic D, Pella D, Puri R, Rysz J, Wong ND, Bajnok L, Jones SR, Ray KK, Mikhailidis DP
Arch Med Sci. 2015;11:1-232

Letture attinenti
Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, et al.; European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Statin-as- sociated muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J 2015 Feb 18. pii: ehv043 [Epub ahead of print].

Mancini GB, Tashakkor AY, Baker S, et al. Diagnosis, prevention, and management of statin adverse effects and intolerance: Canadian Working Group Consensus update. Can J Cardiol 2013; 29:1553-68.