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Efficacia dei fibrati sugli eventi cardiovascolari: revisione sistematica e meta-analisi

Carlo M. Barbagallo - Dipartimento di Medicina Clinica e Patologie Emergenti - Università degli Studi di Palermo

La terapia con le statine ha dimostrato come la riduzione dei livelli di LDL-colesterolo può ridurre efficacemente il rischio di malattie cardiovascolari, ictus e di mortalità. La persistenza di un certo rischio residuo pone però la necessità di analizzare ulteriori trattamenti preventivi. I fibrati, agonisti PPAR-a, sono farmaci ampiamente studiati e determinano un significativo aumento dei livelli di HDL-colesterolo riducendo contemporaneamente le concentrazioni di trigliceridi ma anche di LDL-colesterolo e remnants dei chilomicroni. Purtuttavia gli effetti sugli eventi cardiovascolari non sono del tutto chiari, essendo stati prodotti dati talora contrastanti in diversi grandi trials. L'ultimo dato negativo è stato riportato nel recente studio ACCORD. Inoltre il possibile rischio di effetti collaterali, in particolare per il gemfibrozil se associato con le statine, ne ha ulteriormente ristretto il campo di azione. Per questo motivo lo studio pubblicato da Jun e coll potrebbe avere un sostanziale rilievo clinico, perché mirato a chiarire aspetti terapeutici ancora poco definiti. Purtroppo la meta-analisi di 18 trials che comprendevano oltre 45000 soggetti non chiarisce i dubbi noti e cioè che, nonostante i fibrati riducano gli eventi cardiovascolari (anche se l'effetto, se rapportato alle statine, appare modesto, circa 10%) lasciano immodificato il rischio di ictus cerebrale e, soprattutto, di mortalità (sia totale che cardiovascolare); esistono benefici ulteriori (per esempio sul danno renale o sulla retinopatia) che però non rappresentano end-points clinici particolarmente forti. Tra l'altro il risultato si manifestava sostanzialmente nei soggetti con dislipidemie miste ed ad elevato rischio.
Da studi di questo tipo non si possono estrapolare conclusioni fisiopatologiche, ma è indubbio che le statine posseggono una marcia in più nella prevenzione cardiovascolare. Anche se i fibrati possono contribuire a ridurre gli eventi cardiovascolari, il loro ruolo resta al momento di secondo piano, relegato principalmente ai soggetti in cui la presenza di una dislipidemia mista rende necessario un intervento su target lipidici differenti. La presenza di molecole più sicure e meglio tollerate apre comunque la possibilità di opzioni terapeutiche impraticabili in passato.

Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis
Jun M, Foote C, Lv J, Neal B, Patel A, Nicholls SJ, Grobbee DE, Cass A, Chalmers J, Perkovic V.
Lancet 2010;375:1875-84